Сифилитические душевные расстройства

33-х летний крепкого телосложения торговец (случай 22), которого привезли в постели, уже с первого взгляда производит впечатление тяжело больного. Он лежит безучастно, не смотрит на собеседника, не интересуется окружающим. На настойчивые вопросы дает скудные, тяжеловесные ответы, которые в большинстве случаев свидетельствуют, что он совершенно не понял вопроса. Он не ориентирован в месте, во времени и в своем настоящем положении; он считает, что находится “в частном доме, в общественном учреждении”, куда он попал, полагая: “теперь ты туда попадешь; платить приходится повсюду”. Текущий год он определяет на 7 лет назад, хотя свой возраст называет правильно, но непосредственно за этим говорит, что его отцу 48 лет, матери — 45; а затем вновь говорит о том, что им 42 и 38 лет. Он себя не чувствует больным, жалуется, однако, на головную боль и колотье в ушах, не хотел бы здесь оставаться и объясняет, что ему необходимо сейчас пойти в церковь, так как сегодня воскресенье; пускай отыщут его башмаки. Он дает также противоречивые сведения о числе своих братьев и сестер, о времени своего развода с женой, но в общем правильно сообщает о своей жизни, хотя, правда, лишь отрывочно. Несложные задачи он решает сносно, но в то же время быстро забывает, что ему было сказано. Его знания весьма скудны. Все эти расстройства, затрудненность понимания, недостаточное осмысление, дезориентировка, неспособность к запоминанию свидетельствуют о расстройстве сознания.

Соматическое исследование больного не дает по началу ничего обращающего на себя внимания. Реакция зрачков на свет и аккомодацию несколько вялая и недостаточная; правый зрачок после освещения вновь быстро расширяется. Сухожильные рефлексы — живые; на правой стороне симптом Бабинского. Походка несколько неуверенная, спотыкающаяся; склонность падать на правую сторону. Симптом Ромберга отсутствует, также нет и тугоподвижности затылка, параличей или расстройств чувствительности. Речь несколько затруднена; при повторении трудных слов происходят незначительные искажения, вызываемые либо плохим пониманием, либо несовершенством речевого аппарата. Внутренние органы не обнаруживают никаких отклонений; температура нормальна.

Оглушенность сознания, расстройство походки, рефлекс Бабинского должны были возбудить подозрение на мозговую опухоль. Мы произвели поэтому исследование глаз, которое с обеих сторон, а в особенности справа, дало ясно выраженный застойный сосок и резкое ослабление остроты зрения. Предпринятое потом исследование слуха обнаружило двустороннее заболевание внутреннего уха, с левой стороны более глубокое, причиной которого, по мнению специалиста, вероятнее всего был сифилис. К подобному результату привело также и серологическое исследование, давшее определенно положительную Вассермановскую реакцию в крови, слабую, и то лишь при сильной концентрации, в спинномозговой жидкости. Весьма показательным было число лимфоцитов в спинномозговой жидкости, доходившее, до 1042 в куб. миллиметре; этому соответствовало большое количество белка. Давление, при котором вытекала жидкость при пункции, не было измерено, но все же оно было несомненно повышенным.

Благодаря всем этим данным клиническая картина представляется совершенно ясной. Очевидно, мы имеем дело с сифилитическим менингитом, он явился причиной увеличения числа клеток в спинномозговой жидкости, увеличения давления в субдуральном пространстве с вызываемой им оглушенностью, причиной застойного соска и заболевания уха; от последнего зависит расстройство походки. Сифилитическая основа болезни, конечно, твердо установлена Вассермановской реакцией; безлихорадочное течение болезни, отсутствие бурных менингитических симптомов, преобладающий лимфоцитарный характер эмигрировавших клеток также соответствуют подобному толкованию.

Анамнез этого случая, в остальном мало поучительный, говорит прежде всего о том, что больной около 10 месяцев тому назад заболел шанкром, вследствие чего он 2 месяца спустя поступил в больницу. Тогда все тело было покрыто папулопустулезной кожной сыпью; в крови была обнаружена Вассермановская реакция. Два раза делались впрыскивания сальварсана и раз ртути, но больной скоро прекратил лечение. Следует еще упомянуть, что он ранее довольно много пил, но последние годы он будто бы себя в этом ограничил. Его теперешняя болезнь началась лишь недавно, хотя он о ней и не может дать более точных сведений. Он обратил на себя внимание тем, что вошел в чужой дом, снял пальто и потребовал себе кофе, полагая, что находится в трактире; после этого он и был доставлен в клинику.

Таким образом, явления сифилитического менингита у нашего больного появились почти год спустя после заражения; это обстоятельство говорит о весьма серьезном течении сифилитического процесса. К счастью, подобные случаи, обычно, весьма доступны целесообразному лечению. Мы тут же применили к больному сальварсан-ртутное лечение таким образом, что после всякого круга втираний делались впрыскивания сальварсана 0,3—0,6 гр. в общем количестве до 4,5 г р. Хотя до сих пор сделано лишь 2 таких впрыскивания, состояние больного заметно улучшилось; его сознание стало яснее, он стал доступнее. Застойный сосок менее выступает, чем вначале, а число клеток в спинномозговой жидкости на кубический миллиметр уменьшилось до 749, тогда как неделей раньше оно еще доходило до 949. Мы можем поэтому ожидать еще и дальнейшего улучшения.

Значительно менее благоприятным должно быть признано состояние 41 летнего бывшего кельнера (случай 23), доставленного к нам недавно из общей больницы. Как вы видите, речь идет о бледном, плохо упитанном мужчине, правая рука которого, очевидно, потеряла частично свою способность к функционированию. При держании и хватании движения неуверенны и сбивчивы; сила сжатия при динамометрическом измерении приблизительно на половину слабее, чем слева, мускулатура — вяла. Язык несколько отклоняется влево; правая нога слабее, менее ловка и при хождении приволакивается. Сухожильные рефлексы живые; при раздражении правой стопы пальцы веерообразно растопыриваются; на левой можно обнаружить симптом Бабинского. При стоянии с закрытыми глазами наступает покачивание. Болевая чувствительность на всем теле значительно понижена. Левый зрачок шире правого; оба несколько неправильной формы. Левый зрачок совершенно не реагирует на свет; в правом существуют лишь следы реакции, реакция же на конвергенцию в обоих глазах не нарушена. Исследование врачей специалистом глазного дна не открыло ничего патологического; лишь обнаружилось легкое повреждение правого rectus inferior u internus, которое сказывалось в преходящей диплопии. Весьма заметные расстройства представляет речь и почерк больного: отдельные буквы пишутся им так неотчетливо и так близко одна к другой, что слова едва понятны. Написано все в высокой степени дрожащим и неуверенным почерком, почти неудобочитаемо, но не встречается ни пропусков, ни повторений или описок.

Поведение больного не представляет никаких серьезных отклонений от нормы. Он дает правильные и верные сведения о своей жизни и положении, обнаруживает вполне достаточную память, хотя бывает иногда неуверен в хронологии. Задачи он решает без труда. Мы узнаем от него, что его жена умерла около 5 лет тому назад, после 1 года замужества; единственный ребенок умер 6-ти месяцев от неизвестной причины. Недель 10—11 тому, когда он пошел обедать, он ощутил головокружение; дома появился паралич с потерей чувствительности в левой руке и ноге, паралич полчаса спустя исчез. Вскоре после этого была парализована правая сторона; одновременно больной потерял способность речи, хотя понимал все, что ему говорили. Он поступил тогда в больницу, где его лечили сальварсаном.

Если б даже не это последнее его показание, наводящее на мысль о сифилисе, то явления паралича, имеющие место в сравнительно молодом возрасте, должны были бы внушить подобное подозрение. Кроме опухолей и более редких энцефалитических и эмболических заболеваний, можно было бы еще допустить артериосклероз, но он очень редко встречается на 5 десятке жизни; кроме того, преходящесть и двусторонность параличей, участие нервов глазных мышц говорят за менингоэнцефалитический процесс на почве сифилиса. Еще решительнее указывает на эту болезнь “рефлекторная неподвижность зрачка”, ограничивающаяся отсутствием реакции на свет, вследствие чего можно с уверенностью сделать заключение о существовании сифилиса. Однако, в крови не удалось обнаружить Вассермановскую реакцию; зато при более сильной концентрации ее можно было найти в спинномозговой жидкости, хотя число клеток в кубическом миллиметре равнялось лишь 5. Следует при этом принять во внимание, что больного лечили как раз сальварсаном.

Если несмотря на указанные данные могло бы тем не менее возникнуть сомнение в сифилитической основе болезненного состояния, то оно устраняется теми сведениями, которые мы получили от больного при его предыдущем поступлении в клинику 7 лет тому назад. Он тогда рассказал, что он месяцев 10 до того болел шанкром и проделал два курса лечения впрыскиваниями. Исследование обнаружило тогда резко положительную Вассермановскую реакцию в крови, отсутствие таковой в спинномозговой жидкости, в которой, однако, имелось 125 клеток в кубическом миллиметре. Таким образом, уже вслед за заражением наряду с находкой в крови имелись признаки менингитического заболевания. Левый зрачок уже тогда был шире, реакция на свет, однако, была сохранена в обоих глазах. Весьма существенным является показание, что уже 4—5 месяцев спустя после заражения с больным случился припадок, сопровождавшийся потерей сознания с прикусыванием языка. Так как при сифилисе нервной системы нередки эпилептиформные припадки, то подобное объяснение было бы, несмотря на короткий срок, весьма вероятным, даже если бы повторения этих припадков пришлось бы ждать долго. Я должен еще, между прочим, указать на то, что больной в то время обнаруживал признаки тяжелого алкоголизма, при чем больной злоупотреблял водкой. При этих условиях не исключена возможность алкогольного происхождения упомянутого припадка. В последние годы больной пил меньше, по его словам “лишь 2 — 3 литра пива вечером”.

Разнообразие болезненных картин, вызываемых сифилисом мозга, очень велико, отчасти вследствие разнообразия сопутствующих анатомических изменений, отчасти вследствие меняющейся локализации процесса. Кроме более значительных гуммозных опухолей, которые часто вызывают ограниченные расстройства, при случае и явления повышенного внутричерепного давления, вскрытие трупов учит нас различать преимущественно два вида процессов — менингоэнцефалитические и эндартериитические. В первом случае, имеет место разрастание соединительной ткани и клеточная инфильтрация в мягкой оболочке и ее сосудах; эта инфильтрация простирается на сосуды, проникающие в кору и ведет к сильному утолщению стенок, иногда к полной закупорке, ведущей к размягчению недостаточно питающихся участков; одновременно разрушающее и опустошающее действие воспалительных процессов может перейти и на подлежащую мозговую ткань. При эндартериитических заболеваниях, из которых для нас существенно важны заболевания мелких мозговых сосудов, дело идет то о более ограниченных, то о более разлитых разрастаниях пристеночных сосудистых клеток и глии, а также о новообразованиях сосудов, что в свою очередь связано с гибелью нервной ткани. Клиническим проявлением всех этих процессов являются в большинстве случаев такого рода психопатические состояния, картина которых характеризуется признаками психической слабости с явлениями выпадения и раздражения со стороны нервной системы; иногда наблюдаются также возбуждение, подавленность настроения, галлюцинации, бредовые идеи. К сожалению, в настоящее время еще невозможно установление более точной зависимости картин болезни от определенных анатомических процессов. Разбираемый нами случай относится к довольно обширной группе наблюдений, которую мы обычно называем “апоплектический сифилис мозга”. Группа эта характеризуется сочетанием половинного паралича с некоторым слабоумием и имеет в своей основе менингоэнцефалитическое заболевание.

Вероятность того, что сальварсан оказал известное влияние на болезнь, подтверждается незначительным числом клеток в спинномозговой жидкости; быть может, так же должно быть объяснено и отсутствие Вассермановской реакции в крови. Ясно, однако, что однажды разрушенные части тканей ни при каких условиях не могут быть восстановлены. Вообще, было бы хорошо не возлагать слишком больших надежд на исцеление застарелых форм сифилитических мозговых заболеваний. И именно, эндартериитические процессы представляются совершенно не поддающимися влиянию лечения или же поддаются ему в самой незначительной степени. У нашего больного общая клиническая картина болезни, несмотря на примененное нами лечение ртутью и сальварсаном, не изменилась сколько-нибудь значительно, и нам надо считать, что имеющиеся на лицо расстройства в своих основных чертах не только останутся, но что рано или поздно новая вспышка болезни вызовет значительное ухудшение состояния.

Мало сходства с разобранным случаем представляет 12-ти летний юноша (случай 24), приведенный к нам несколько дней тому назад полицией, которая его неоднократно задерживала бездельно бродившим по улицам ночью и в дождь. Мальчик довольно хорошо развит, однако, утолщение эпифизов указывает на бывший прежде рахит. Задняя часть головы поразительно мала, переносица несколько вдавлена. Зубы плохо развиты, частью кариозные; у резцов мы находим зазубрины в форме полумесяца, как они описаны Hutschinson'oм в качестве признаков наследственного сифилиса. Уши оттопырены; голени слегка выгнуты наружу. Нервных расстройств, кроме резкого повышения сухожильных рефлексов, не обнаружено. Железы в различных местах несколько увеличены; на груди и спине имеется множество маленьких, кругловатых или лучистых кожных рубцов.

Если попытаться войти в контакт с этим юношей, то оказывается, что он правильно понимает и исполняет простые требования, как то: закрыть глаза, высунуть язык, встать, пойти к двери. Когда велят ему писать, то он делает несколько бессмысленных штрихов на бумаге. Он узнает изображения и предметы, качает утвердительно или отрицательно головой в зависимости от того, произносят ли правильные или ложные обозначения их. Далее, он умеет правильно обращаться со знакомыми предметами, играть кубиками, подражать жестам. Но он не в состоянии сказать почти ни одного слова, в лучшем случае произносит отдельные непонятные звуки, не умеет также считать. И дома он, будто бы, ясно произносил лишь несколько слов — папа, Пеппи, пиво. Он, таким образом, почти нем, но не глух. Это состояние, обычно, называемое “немота при сохранившейся способности слышать” (Horstummheit), является ступенью развития, через которую проходит каждый ребенок, причем, как правило, делает это очень быстро. Все дети понимают разговор раньше, чем сами научаются говорить; во всяком случае они при этом обычно стараются возможно скорее научиться говорить при помощи всевозможных попыток подражания, но существуют дети, которым такие попытки первое время долго не удаются, а потом они сразу выучиваются объясняться. При замедлении развития речи, как в данном случае, это состояние немоты при сохранившейся способности слышать может затянуться на многие годы, причем понимание речи не оставляет желать лучшего. В исключительных случаях это состояние продолжается даже после 15-ти летнего возраста.

Очевидно, мы здесь имеем, как это обычно бывает в случаях продолжительной немоты при сохранившейся способности слышать, высокую степень общего замедления душевного развития. Мальчик находится, насколько об этом можно судить по его поведению, в лучшем случае на ступени развития 4-х летнего ребенка. Об его прошлом мы, к сожалению, знаем очень немного. Он родился в срок, был вскормлен матерью, но лишь в 7 лет научился ходить. В детстве он страдал воспалением глаз и имел много нарывов на теле, так что до него нельзя было дотронуться. В 3—4 года он часто кричал по нескольку часов подряд, синел весь и терял сознание; это повторялось почти каждую неделю, позднее — реже. Случалось, что он при этом прикусывал себе язык. Сон всегда был беспокойный, ел он много и жадно. В 7 лет была сделана попытка определить мальчика в школу. Там он, однако, не мог поспеть за преподаванием, а занимался лишь кубиками, ручной гимнастикой, вырезыванием, пилением. Временами он становился раздражителен и нападал на своих товарищей. В виду неспособности к учению его поместили в вспомогательную школу, в которой он также не делал никаких успехов.

Медленное и несовершенное развитие ребенка указывает на то, что здесь с самого начала имело место повреждение мозга. Как одно из его проявлений можно рассматривать описанные припадки, о природе коих, во всяком случае, нельзя высказать определенного суждения. Появление “воспаления глаз” и нарывов на теле делает возможным предположение о сифилитическом характере заболевания. В действительности, исследование установило положительную Вассермановскую реакцию в крови, но в то же время она отсутствовала в спинномозговой жидкости; здесь были обнаружены лишь 2 клетки в кубическом миллиметре. Наше предположение находит дальнейшее подтверждение в истории семьи. Отец больного был раньше пьяницей; мать рожала 6 раз. Первые и третьи роды были преждевременными; в промежутке появился на свет наш пациент. Четвертый ребенок умер 3-х месяцев от воспаления легких; 5-му — теперь 7 лет, он здоров. Самого младшего—почти шестилетнего мальчика я могу вам представить. Он родился в срок и был также вскормлен матерью, был очень криклив, имел сыпь, 4-х лет научился говорить, бегает он и сейчас неуклюже, расставив ноги. Это бледный, физически отсталый ребенок с выпуклым лбом и месяцевидными зазубринами на верхних резцах, не обнаруживающий, однако, кроме strabismus convergens справа и весьма живых сухожильных рефлексов никаких значительных расстройств нервной системы. На правой роговой оболочке находят помутнение, на крестце несколько поверхностных беловатых рубцов. Мальчик понимает и исполняет простые требования; он знает и называет обыденные предметы, но не умеет отличить правой стороны от левой, ни назвать цвета, ни их указать. С данной ему игрушкой он не знает, что делать, неловок при обращении с вещами. Его речь ограничивается несколькими словами. Исследование крови и спинномозговой жидкости дало у него в точности те же результаты, что и у его брата.

После этих данных не может быть сомнения, что замедление душевного развития, наблюдаемое у обоих братьев и особенно значительное у старшего, вызвано наследственным сифилисом. Сифилис убивает многочисленные зародыши уже в самый момент зачатия, другие еще до родов, кроме того вызывает скрытые болезненные процессы, которые причиняют то более грубые изменения, то вызывает более общее повреждение роста и созревания организма. Это одна из самых печальных глав столь богатого ужасами учения о сифилисе, именно что физическое и духовное здоровье потомства в такой значительной мере подрывается этой страшной болезнью. Для меня не существует сомнения, что тяжелые уродства мозга: микроцефалия, хроническая головная водянка, хронический менингит и энцефалит у детей в большинстве случаев следует рассматривать, как проявление наследственного сифилиса. Можно также считать, что сюда относятся по крайней мере 40% более тяжелых случаев идиотии. Кроме того, можно доказать, что и значительная часть неполноценных и предрасположенных субъектов, именно морально дефективных, пострадали в своем развитии вследствие сифилиса родителей. К сожалению, у нас нет по этому вопросу планомерных исследований, так что мы пока вынуждены руководствоваться общим впечатлением. Так, я совсем недавно имел случай наблюдать двух школьников, неисправимых в своем поведении и манкировавших постоянно занятиями, в крови которых была обнаружена положительная Вассермановская реакция. Нам кажется, что во многих случаях физическое недоразвитие, чрезмерно “инфантилистическая” внешность указывают на существование наследственного сифилиса. Во всяком случае, у подобных лиц часто отмечаются указания на сифилис родителей, подозрительные заболевания, ранние роды или рождение мертворожденных детей, большая детская смертность, преждевременные роды, жизненная слабость, детские судороги, сыпи, запоздалое развитие, схожие расстройства у братьев и сестер. Иногда, и именно в младенческом возрасте удается обнаружить положительную Вассермановскую реакцию, которая при случае может оставаться до второго десятка жизни. Как правило надо принять, что этот признак сравнительно рано исчезает, в то время как последствия вреда, причиненного развитию сифилисом, могут ощущаться в течение всей жизни. Вот именно поэтому наши сведения об этих взаимоотношениях так несовершенны; но чем усерднее изучают этот вопрос, тем многочисленнее становятся данные, что влияние сифилиса на детей распространяется значительно шире, чем мы это сейчас предполагаем.

До известной степени это обстоятельство может иметь значение для наших врачебных целей. Независимо от того, что основательное лечение родителей без сомнения оказывает благоприятное влияние на судьбу потомства, многие формы сифилиса мозга у детей также в значительной степени доступны лечению. Правда, даже в благоприятном случае удается лишь задержать дальнейшее развитие болезни, но не восстановить уже раз разрушенное. Для избежания угрожающего развития болезни мы уже начали применять у наших обоих больных лечение сальварсаном; изменения в их состоянии, однако, не наблюдалось. Можно, однако, надеяться, что после окончательной приостановки сифилитического заболевания у детей не исключена возможность дальнейшего естественного развития, большего или меньшего улучшения всего душевного облика. Известная степень недостаточности, конечно, останется и впредь.

Старческие душевные расстройства
Dementia praecox Schizophrenia
Парафрении
Генуинная эпилепсия
Психогенные заболевания
Маниакально-депрессивное помешательство
Паранойя
Истерия
Невроз навязчивых состояний
Импульсивное помешательство
Половые извращения
Врожденные болезненные состояния: нервность
Врожденные болезненные состояния: патологические личности (психопаты)
Врожденные болезненные состояния: задержка психического развития. (Олигофрении)
Состояния и болезни
Амнестический (Корсаковский) синдром
Припадки
Хорея
Сумеречные состояния
Делирантные состояния
Депрессивные состояния
Дипсомания, периодическое пьянство
Состояния возбуждения
Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)
Ипохондрия
Психология
Параноидные заболевания
Состояния слабоумия
Состояние ступора
Расстройства настроения
Состояния спутанности
Разговор мимо темы
Сопротивление
Отдельные симптомы при душевных заболеваниях и исследование душевнобольных
Опросный лист для исследования психического состояния
Испытание интеллекта по Binet-Simon
Важнейшие лекарства и лечебные мероприятия, имеющие значение в психиатрии


© 2008-2015 Все права защищены doktorstress.ru