Отдельные симптомы при душевных заболеваниях и исследование душевнобольных

Уменье собрать тот материал, который необходим для правильного суждения о заболевании, предполагает всегда известное знакомство с главнейшими данными нашей науки. Обстоятельства, которые то здесь, то там должны быть приняты в соображение, так многочисленны и разнообразны, что никакое, даже самое полное руководство, не могло бы их все перечислить. Тем не менее здесь должны быть указаны основные вопросы, которые начинающий должен задавать себе при исследовании. В каждом отдельном случае многое в них окажется излишним; с другой стороны, исследование часто должно быть дополнено в направлениях, о которых здесь не упомянуто.

А. Собирание анамнеза

Анамнез начинается с вопроса о наследственном отягощении. При этом важнее, чем установление в семье наличности случаев душевного расстройства вообще, будет констатирование определенных форм заболевания, которые обнаруживают наклонность повторяться в одинаковой форме у многих членов семьи. (Mdp., Dp., Ну., Ер., Psych., Ale,, Hunt1).

1 Для упрощения обозначения могут служить следующие сокращения:

Ale = Алкоголизм.

Alzh = Альцгеймеровская болезнь.

Ascl = Артериосклероз.

Ваз = Базедова болезнь.

S = Сумеречные состояния.

Del = Делирии.

Del. Tr. = Белая горячка.

Dsen = Старческое слабоумие.

Dp = (Dementia praecox) = раннее слабоумие

Enc = Encephalitis энцефалит.

Ер. = Эпилепсия.

Nsp. = Невроз ожидания.

Cps = Тюремные психозы.

Hall = Галлюциноз.

Lc = Lues cerebri. Сифилис мозга.

Hunt = Chorea. Huntlingtoni, Гунтингтоновская хорея.

Ну. = Hysteria = Истерия.

Hydr. = Гидроцефалия.

Id. = Идиотизм.

Kk. = Кокаинизм.

Korss = Корсаковский психоз.

Кг. = Кретинизм.

М. = Мания.

Mdp. = Маниакально-депрессивный психоз.

Mel = Меланхолия.

Мо. = Морфинизм.

Nerv. = Нервность.

Olig. = Олигофрения.

Par = Параномия.

Pp. = Прогрессивный паралич.

Pph. = Парафрения.

Presb. = Пресбиофрения.

Psych. = Психопатия.

Quer. = Бред сутяжничества.

Тг N. = Травматический невроз.

Tub. Scl = Туберозный склероз.

Nobs. = Невроз навязчивых состояний (obsessiones).

По отношению к унаследованию психопатий следует обратить внимание также на случаи странных личностей, односторонней одаренности, преступных натур и самоубийств. Иные причины болезни (повреждение зародыша) выясняются из наличности алкоголизма и сифилиса у родителей; что касается этого последнего, то здесь будет иметь значение также смертность братьев и сестер, количество преждевременных родов и мертворожденных и затем состояние здоровья братьев и сестер. Кретинизм родителей или братьев и сестер указывает на эндемическую причину.

2. Большое значение имеет установление характера первоначального предрасположения больного. Незначительная умственная дефектность, которая проявляется в запоздалом развитии речи, указывает на повреждение зародыша, большие же степени дефектности указывают на болезненные процессы, которые могли иметь место до или после родов (сифилис, инфекции, туберозный склероз, может быть также раннее слабоумие). Ограниченность и мелочность мы часто встречаем как явления, сопровождающие генуинную эпилепсию. Раннее психическое созревание может быть признаком психопатического предрасположения, иногда же встречается и при раннем слабоумии. Различные формы психопатического предрасположения часто дают себя знать уже в детском возрасте большою живостью воображения при истерии и у паталогических обманщиков, раздражительностью (возбудимые, сварливые, Quer., Mdp., Ну) боязливостью (Nobs, Nsp,), подавленностью (Mdp.), шаловливостью (Mdp.) ханжеством (Ер., и Dp.), повышенным чувством собственного достоинства (Par.), жестокостью и бездушием (антисоциальные личности). В поведении и образе действий проявляется пугливость, замкнутость, упрямство, (Dp.), нерешительность или предприимчивость (Mdp;), неустойчивость, неуживчивость, импульсивность, непокорность, преступные наклонности (различные формы Psych.), непостоянство (Ну). Детская незрелость общей духовной личности характеризует разные виды инфантилизма; дисгармоничность предрасположения, односторонняя одаренность наряду с бросающимися в глаза недостатками — характеризует психопатию.

3. История болезни должна раньше всего раскрыть те причинные влияния, которые могут быть доказаны. Здесь могут обратить на себя внимание инфекционные заболевания матери во время беременности, затем преждевременные (lues) или тяжелые роды (кровоизлияния в черепную коробку, асфиксия), поздние детские заболевания, особенно если они были связаны с судорогами или преходящими или длительными параличами; дело здесь может идти об инфекционном энцефалите или менингите, о действии ядов обмена веществ или кишечных, при хроническом течении о сифилитическом менингоэнцефалите, эндартериите или гидроцефалии. В позднейшей жизни в качестве внешних причин помешательства играют роль злоупотребление алкоголем и сифилис, следов которого нужно самым тщательным образом искать (показания больных и окружающих относительно заражения и прежних проявлений, бездетность, смертность детей, преждевременные роды, физические признаки). Гораздо меньше значения и без труда обнаруживаются повреждения мозга, инфекционные заболевания, морфинизм и кокаинизм. Психические причины также не оказывают особенно большого болезнетворного влияния. Следует отметить душевные волнения (Ну.), тюремное заключение (Cps.), несчастные случаи, которые связаны с получением страховой премии, (Tr. N.), сутяжничество (Quer), глухота с ее психическими последствиями, воздействие других больных (индуцированное помешательство), эмоционально возбуждающая, истощающая деятельности в то время как так часто упоминаемое простое “переутомление” является само выражением повышенного напряжения, обусловленного уже существующими болезненными процессами или дефектностью.

Существенные опорные пункты для суждения о болезненном состоянии дает далее характер его развития. Прежде всего должно быть установлено, идет ли дело о прирожденном, существующем с раннего детства (Olig. Psych.), или о позднее приобретенном заболевании. Затем должно быть различаемо внезапное или хотя бы быстрое и постепенное развитие расстройств, хотя различные типы развития часто могут встречаться при одинаковых заболеваниях (Mdp., Dp., Pp.).

Известная стойкость болезненных явлений с колебаниями или без них (Olig. Psych., Nobs; Kr; Par.) течение прогрессирующее (Рр; Dp., Ascl; Lc.) или приступами (Mdp; Ер; Ну; иногда Dp.) дают возможность сделать заключение о роде заболевания. Важно далее установить, наступало ли после прежних заболеваний полное выздоровление (Mdp) или наблюдалось изменение духовной личности пациента (Dp.).

Еще ближе подходим мы к суждению об имеющемся пред нами состоянии, констатируя те физические и психические расстройства, которыми начиналось настоящее заболевание.

Следует обратить внимание на изменение личности (Dp., и Pp.,) повышенную раздражительность (Pp.), ослабление памяти (Pp., Lc, Ascl; Dsen, Korss), расстройство запоминания (Korss; Presb., Pp; Ascl.), галлюцинации (Dp; Del. Trem. Hall, Kk., Lc, Cps.), печальное, боязливое или веселое настроение (Mdp; Dp; Pp.), слабость воли (Рр; Ascl; Dsen), бред (Dp., Mdp., Pp. Hal. Par. Pph., Cps; Kk.), возбуждение (Mip; Dp; Pp; Dtr; Del.), ступор Dp., Mdp; Pp; Cps; Ер; Ну.) странные поступки (Dp., Pp., M.). Co стороны физической на первом плане стоят припадки (Ер., Ну., Pp., Ale., Lc, Ascl., реже Dp), параличи (Ascl, Lc Pp, Ну), двигательные расстройства глазных мускулов (Lc), подергивание (Chorea, Hunt: Ну.), изменения речи (Pp., Ascl., Lc, Alzh), походки (Pp., Lc, Ascl, Tr., N., Ну.), почерка (Pp. Ascl., Ну; Lc).

В Исследование данного болезненного состояния

I. Психические симптомы болезни

а) Внимание и способность усвоения восприятий. Раньше всего следует узнать, возможно ли возбудить внимание больного. Это не удается при оглушенности и бессознательности (S., Del.), при глубоком слабоумии (Id., Pp., Ascl., Alzh., Dsen), при спутанности (тяжелое маникальное или паралитическое возбуждение), наконец при негативизме (Dp.); здесь, даже при полном спокойствии и рассудительности, признаки, указывающие на наличность внимания, отсутствуют (поднимание взора, поворачивание головы, напряжение в выражении лица).

При повышенной отвлекаемости (М., Pp.,), хотя и удается возбудить внимание, но не удается фиксировать его на более долгое время.

Известное измерение внимания можно получить, заставляя больного последовательно подчеркивать одну или несколько определенных букв при чтении. Число ошибок и пропусков, получившихся в известное время и при известных условиях, дает возможность сделать заключение о способности длительно сосредоточивать внимание на определенной работе.

Усвоение внешних впечатлений может быть замедленно и затруднено (Olig., Ep., Dsen., Ascl., Pp., Korss.X Еще чаще больные, хотя и в состоянии правильно воспринимать простые впечатления, не могут их перерабатывать; они не понимают смысла сложных картин, смысла происходящего в окружающем, не разбираются в нем. При тяжелых мозговых заболеваниях (Pp., Ascl., Lc, Alzh) может исчезнуть способность правильно узнавать предметы и понимать (асимболия значение произнесенных слов, букв, жестов (угрозы, призыва, поклона).

Более точные измерения способности усвоения восприятия можно провести с помощью тахистоскопических приспособлений, в которых группы зрительных раздражений делаются видимыми на столь короткое время, что только часть их может быть узнана. Отношение правильно воспринятых раздражений к общему числу их дает единицу сравнения; одновременно встреченные ошибки дают ценные данные относительно наклонности к извращению восприятия.

Определенный источник ошибок усвоения восприятий образуют обманы чувств при чем они частью изменяют действительные восприятия (иллюзии), частью отражают впечатления, которым вообще не соответствует никакое внешнее раздражение (галлюцинации). Зрительные обманы встречаются с большой чувственной ясностью при Del. trera. и Kk.; далее напоминая сновидения, при различных формах Del и S, при Ну., иногда также при Mdp., и Dp. Слуховые обманы (“голоса”) характеризуют прежде всего Dp., затем Hall и Kk.; они могут наблюдаться далее при известных формах Lc, гораздо реже при Pp., а также при Mdp. Ложные ощущения в области осязания и внутренних органов встречаются при Del. tr, Kk при Dp., и Tabes, Pp. Обманы обоняния и вкуса не редки при различных заболеваниях и часто стоят в тесном соотношении с идеями отравления.

Испытание способности усваивать впечатления и перерабатывать их, дает нам одновременно и картину состояния сознания, ясно ли оно, затуманено ли (в тяжелых состояниях возбуждения и подавленности Mdp и Рр), сновидно оглушено (Del и S.) или совершенно отсутствует (припадки особенно при Ер., Pp., менее полно при Ну.).

Ь) Способность запоминания и память. Способность запечатлевать предложенные впечатления (запоминание) нарушена больше всего при Korss и Presb, в последнем случае наряду с глубоким расстройством памяти. В меньшей степени способность запоминания страдает при всех состояниях, связанных с затемнением сознания (Del., S; Mdp.) далее при тяжелых заболеваниях головного мозга (Pp., Ascl., Ls., Alzh). Испытывают ее называя больному несколько чисел или слов и требуя повторения через короткое время (не больше i-ой — 2-х минут), вставляя или нет отвлекающие впечатления.

Для точного измерения можно связать повторение виденного через различные промежутки времени (о—30, 60 или 120 секунд) с тахистоскопическим опытом усвоения восприятий. Ebbinghhaus'oBCKHrt способ заучивания рядов бессмысленных слогов с повторением их применим у сознательных больных, точно также как и предложенное Ranschburg'oM усвоение пар слов, из которых второй член должен стоять в ассоциативной связи с первым.

Потерю воспоминаний из прежней жизни мы наблюдаем в наибольшей степени при Dsen., Pp. и Ascl., затем при Ер., гораздо меньше при Dp. Это расстройство памяти исследуют посредством вопросов по поводу знаний, приобретенных обучением (школьные знания, особенно счет) и событий жизни. Особенно не точны бывают часто временные даты из прошлого, именно при Pp., Dsen.

От сохранения памяти зависит главным образом запас опыта, находящегося в распоряжении больного. Кроме вопросов относительно различных жизненных отношений, которые могут дать представление о кругозоре больных, можно еще пользоваться, как мерилом, перечислением в определенное время возможно большего числа представлений одного определенного порядка (животные, домашняя утварь, добродетели).

Пробелы в воспоминаниях образуются обыкновенно при помрачении сознания, а именно в S. (Ер., Ну., Del. trem.); но нередко они распространяются и на время до начала расстройства (ретроградная амнезия, особенно после повреждений мозга и попыток повешения). В редких случаях (Korss., Ну.) могут быть забыты переживания последнего года, даже всей прежней жизни.

Важную группу расстройства памяти представляют псевдореминисценции, которые часто заполняют действительные пробелы и могут быть искусственно вызваны настойчивыми, на водящими вопросами. В других случаях псевдореминисценции дают основу для содержания бреда (Par; Pph; Ale; Cps; Quer.) при чем события прошлого изменяются сообразно господствующим желаниям и опасениям. Мы судим об этом по позднему возникновению мнимых давних воспоминаний, по их тесной связи с всем кругом мыслей больного и особенно по неестественной точности деталей, по постепенному изменению и разукрашиванию, которые претерпевает рассказ больного, и совершенно несоответствующему месту, которое больной приписывает себе в рассказываемых событиях.

c) Ориентировка. От усвоения восприятий и способности запоминания существенно зависит ориентировка больных относительно места их пребывания, времени и всего положения, в котором они находятся. Она нарушена при затемнениях сознания (Del; S.) и при многих слабоумиях (Korss; Presb., Ascl., Pp., Alzh. Но существует еще и бредовая дезориентировка, при которой правильное толкование впечатлений нарушается бредовыми влияниями. (Mdp. Dp.). Простыми вопросами можно раскрыть эти расстройства.

d) Течение мыслей. Затруднение мышления мы встречаем в состояниях затемнения сознания (Del и S.) и при интеллектуальной задержке, благодаря эмоциональному напряжению (Mdp.l, далее при слабоумиях (Рр; Ascl; Ep.; Dsen., Alzh., Olig.). Мы без затруднений судим об этом по замедлению ответов на простые вопросы, поскольку это не обусловлено затруднением речи. Там, где сила мышления отсутствует, как например при слабоумиях и часто уже рано при Dp., временами может наступить, по-видимому, полная пустота в мыслях, так что мы видим перед собою больных безучастными и неподвижными. Повышенная отвлекаемость ведет к потере представлений о цели и тем самым к скачке идей (М., Pp., Del., — опьянение, Kk., иногда La, Ер.) с внешними привычными речевыми ассоциациями, и ассоциациями по созвучию. Обстоятельность при эпилепсии получается благодаря неуменью выбрать только существенное из всего имеющегося запаса представлений. Частое повторение одних и тех же представлений, которые порою делаются невыносимыми, встречаем мы при Dp. Потеря связи между отдельными членами хода мыслей (спутанность; ср. стр. 381) может образоваться различным путем, именно при значительной скачке идей, когда все же временами обычно можно уловить некоторую связь, или при свойственной Dp. разорванности хода мыслей, когда различнейшие отрывки мыслей и речи нанизываются без всякого отношения друг к другу. При этом иногда наблюдается “игра слов”, бессмысленное сочетание отдельных слов и слогов.

Весьма употребительное вспомогательное средство для получения представлений о ходе мыслей больного является ассоциативный эксперимент с измерением времени или без него (см. отд. VI).

Своеобразные расстройства течения мыслей могут быть вызваны навязчивыми представлениями. Свободное течение представлений нарушается здесь тем, что известные мыслительные навыки (счет, вычисления), неприятные представления, страхи с мучительным насилием врываются в сознание и не поддаются изгнанию. Сущность расстройства легко узнается по живому чувству неудовольствия и по сопровождающему чувству болезни.

e) Образование понятий. Существенную особенность олигофренического слабоумия с задержкой психического развития составляет отсутствие или недостаточность общих представлений, которые при приобретенном слабоумии могут сравнительно хорошо сохраняться как остатки прежнего духовного развития Так, мы видим, что имбецилы и слабоумные эпилептики часто сносно отвечают на все вопросы, касающиеся ежедневного чувственного опыта, в то время как выходящие за этот предел представления им совершенно недоступны. Наоборот, заболевания с разрушением мозга, начинающиеся в зрелом возрасте, могут сделать невозможною простейшую психическую работу, несмотря на то, что на ряду с этим сохраняются еще значительные остатки высшей духовной деятельности.

f) Суждение и умозаключение. Высшая умственная работа может быть временно нарушена затемнением сознания, а также глубокими волнениями. Отсюда предположение о слабоумии всегда сомнительно, пока имеются подобные условия. Длительное нарушение способности суждения, подобное тому, которое обусловливается различнейшими процессами слабоумия (Pp., Dsen., Ascl., Alzh., Lc, Dp., Korss., Olig.) распознаются по ответам на ведущие к этой цели вопросы, именно определения понятий, различения, причинные зависимости, которые, конечно, должны быть по возможности приспособлены к степени образования, кругозору больных. Также и передача прочитанного отрывка, описание жизни, рассказ о событиях дают возможность понять ход умственной работы больного. Особые, служащие для этой цели опыты состоят в заполнении пропусков в отрывке для чтения (Ebbinghaus), образовании предложений из данных слов, объяснении басни, подыскании подходящих примеров пословицы, понимании острот и комичных положений, понимании внутренней связи в ряде картинок. Кроме того, обыкновенно уже простой разговор о различных жизненных соотношениях, о ранее пережитом, о настоящем положении и планах на будущее дают возможность ценного заключения о способности больных правильно судить о событиях и людях, получать общий взгляд на связь событий, составить себе миросозерцание.

Важнейшим источником ошибок при умственной работе являются влияния, создающие бред, которые следует искать раньше всего в эмоциональных потребностях, в желаниях, надеждах и опасениях. -В общем мы раньше всего отличаем скоропреходящие то возникающие, то снова исчезающие, часто изменчивые бредовые идеи от прочных и неизменных. Первые мы встречаем при делириозных состояниях (Del. trem., Del., Ер., Ну), затем при Pp., где бредовые идеи обнаруживают особое свойство: легко изменяться под влиянием беседы, в то же время часто бывают безгранично бессмысленны и полны противоречий. При мании также бредовые идеи большею частью поверхностны, игривы, высказываются без внутренней убежденности. Гораздо устойчивее они при меланхолических состояниях, где они поддерживаются однообразной депрессией и нередко духовно перерабатываются, приводятся во внутреннюю связь и украшаются подробностями. Совершенно не поддающиеся влиянию оказывается бред при Dp., большею частью он связан с галлюцинациями, при чем не делается попытки ни глубокого его обоснования, ни опровержения ближайших возражений; долгие годы он может удерживаться здесь в совершенно однообразной форме. Но обыкновенно он все-таки подвергается медленным видоизменениям, именно в том направлении, что делается все более бессмысленным, полным противоречий и разорванным. В то же время первоначально небольшое влияние его на поведение все более возрастает.

Гораздо продуманнее бред при Paraphrenia systematica (случай 59). Он развивается медленнее, сначала в форме бреда преследования, питаемого подозрительным толкованием действительных переживаний и предположений и только позднее слуховыми галлюцинациями, при чем больные путем размышлений стараются обосновать бред и защитить от возражений. Только через значительный промежуток времени бред делается расплывчатым и странным, вместе с тем все более выступают на первый план идеи величия, первоначально слабо обозначенные.

Развитие бредового миросозерцания, основным пунктом которого является отношение собственной личности к окружающему, мы находим при паранойе. Здесь постепенно воздвигается “система”, здание бреда, фундаментом которого служат скрытые опасения, желания, надежды. Полные предубеждения наблюдения, ложные воспоминания дают материал, который перерабатывается с точки зрения бреда преследования и величия, приводится во внутреннюю связь и упрочивается. Так бред становится составной частью личности, вероисповеданием, которое несмотря на опыт и возражения направляет поведение больного даже тогда, когда больной о нем не думает.

Содержание бредовых представлений лишь в очень ограниченной мере позволяет сделать заключение о роде данного заболевания. Идеи греховности встречаются нам чаще всего при меланхолии, но могут быть также при Dp. и Pp., большею частью более бессмысленного содержания. Очень распространен бред преследования, именно при Dp. (бред воздействия), при Hall., при Кк., при психогенных расстройствах у арестантов и у глухих, при Quer. Затем при известных формах Par. и резко выраженный при систематизированной Pph, но также и при Mel., здесь большею частью в связи с бредом греховности, наконец иногда при Pp. и Dsen. Ипохондрические идеи встречаются при очень раз разнообразных заболеваниях, в бессмысленной форме особенно при Pp. и Dp., частью также при Mel., Dsen, Ascl. Менее причудливыми проявляются они при Ну., при Tr. N., Nerv., Nsp. Идеи обеднения встречаем мы главным образом при Mel., при Dsen., между тем как бред ревности наблюдается раньше всего при Par., Ale и Kk., иногда также при Dp. и Dsen. Из различных видов идей величия, идеи непомерного богатства, высокого звания и способности встречаются прежде всего при Pp., затем в более игривой форме при М. Высокое происхождение, притязания на большое богатстве, божественная миссия, тайные любовные отношения с высокопоставленными лицами — обо всем этом говорят больные с Dp. и Par., у последних часто присоединяются к этому еще бред великих изобретений и долженствующих осчастливить человечество задач. Подобные же явления обнаруживаются при Pph. и при Cps.

g) Умственная работоспособность. Для оценки качества умственной работы можно пользоваться приведенными под литерой f приемами. Кроме того можно определять скорость, с которой разрешаются определенные простые задачи. Целесообразнее всего последовательное сложение напечатанных однозначных пар чисел с подписыванием полученных сумм.

Рекомендуется заставлять подсчитывать числа и работу каждой минуты отделять чертой, затем в четные дни делать в середине паузы в 5 минут. Таким образом можно установить среднюю работу первых 5 минут всех дней, затем успех в средней работе в зависимости от упражнения в последние 5 дней, по сравнению с первыми. Известную меру значения отдыха и вместе с тем степень утомляемости дает сравнение работы во вторые 5 минут в дни с паузой или без нее. Затем, о величине напряжения воли, с которой выполняется работа, можно некоторым образом судить по силе падения работы от первой к последующей минуте каждый день; об изменении этого напряжения можно судить по размахам и по частоте колебаний в работе отдельных минут. Результаты подобного рода опытов имеют особое значение прежде всего при Тг, N.. при котором высота работы и волевого напряжения, очень невелики, поэтому работа в отдельные минуты во время всего опыта бывает очень низка и однообразна. Этому небольшому напряжению соответствует отсутствие влияния отдыха в дни с паузами, средняя интенсивность работы после паузы не повышается здесь значительно по сравнению с работой без пауз.

h) Расстройства области чувства. Очень большое значение имеет отсутствие эмоциональной реакции на жизненные события, в особенности если оно одновременно не сопровождается значительным расстройством умственной работоспособности (Dp). При всех болезненных процессах, ведущих к слабоумию, все более и более развивается эмоциональная тупость, охлаждение прежних привязанностей, потеря интересов, равнодушие по отношению к переживаниям. Мы особенно отмечаем эту перемену при Pp., Dsen., Ascl., Korss., а также, но в меньшей степени, при Ale, кроме того, само собою разумеется, в различных степенях при Olig. и при Кг. При Dp. эта эмоциональная тупость часто представляет первый признак надвигающейся болезни и выступает обыкновенно в клинической картине значительно сильнее, чем расстройства интеллекта. При этом часто даже развивается вместо прежних привязанностей необоснованное и непобедимое отвращение к близким людям,

При Alzh. эмоциональные реакции удивительным образом, по-видимому, остаются сохраненными лучше, чем умственные способностях, которые поражены сильнейшим образом. Также и при Lc. живость эмоциональных процессов обыкновенно менее страдает, чем интеллектуальные способности.

Болезненные окраски настроения очень часты, но вовсе не характерны для определенного душевного заболевания: мы часто наблюдаем в течении одного и того же заболевания, как следуют друг за другом настроения печальные, тревожные раздражительные и веселые (Mdp., Dp., Pp.). Преимущественно подавленное настроение наблюдается при Ascl, Tr. N., тревожное при Hal, раздражительное при Epil., S., большею частью веселое при Presb , частью также при Lc. Важнее те особые оттенки, которые проявляются на общем фоне настроения при различных заболеваниях; внутреннее напряжение и мучительная боязливость при Mel., безучастная угрюмость или веселость с нелепостью при Dp; задорная веселость или надменная раздражительность при мании; радужное чувство счастья и слабоумное отчаяние при Pp. смесь скрытого страха и юмористической насмешки над собой при Del. trem. Нередко настроение подвержено неожиданным колебаниям, так например при Mdp., и Pp. Обыкновенно здесь можно до известной степени влиять на настроение посредством уговоров, особенно это легко при Pp. При не слишком тяжелой меланхолической подавленности при просьбе сделать приветливое лицо можно также видеть иногда удивительную перемену лица больного. Кратковременные, периодические печальные или раздражительные изменения настроений встречаются при Ер. и Psych., именно у импульсивных и у больных с аффектэпилепсией.

Бурное возбуждение со страхом сопровождает некоторые пресенильные душевные расстройства, быстро ведущие к смерти.

Как длительные индивидуальные особенности мы встречаем цри Mdp., то мрачное, ипохондрически окрашенное, то уверенное и радостное, то раздражительное, то постоянно колеблющееся предрасположение в области настроения; при Nobs., Nsp и Nerv — боязливость и отсутствие самоуверенности, у Quer. сварливых и Psych повышенное чувство собственного достоинства и раздражительность, у антисоциальных отсутствие сочувствия к людям, у возбудимых бурность душевных движений, у лгунов и мошенников живость и поверхностность эмоциональной окраски, у Par. повышенную оценку собственной личности и недоверчивость. Ну отличаются легкою возбудимостью и чрезмерностью чувств., тем что у них чувственные влияния приобретают слишком большое значение в различных областях физической и душевной жизни.

i) Область инстинктов. При недостаточном развитии или тяжелом повреждении высших элементов воли инстинкты разного рода могут приобрести на короткое или долгое время влияние и на поступки. Сюда относятся сосание, кусание, бессмысленное разрушение, бесцельное беспокойство; сюда же можно отнести и ритмические движения, трясение, качание, прыганье (Id).

Внезапные, совершающиеся быстро, с неудержимой силой, часто совершенно бессмысленные импульсивные поступки мы наблюдаем при Dp.; возможно, что и бесцельное, однообразное возбуждение кататоников должно быть рассматриваемо под этим углом зрения. На почве вырождения могут затем отдельные инстинктивные стремления достигать болезненного развития, осуществляясь вопреки всякому разумному соображению (ср. стр. 332). Сюда относится страсть к бродяжничеству, коренящаяся в потребности к. свободе и встречающаяся или в виде длительной особенности или в виде припадков; она лежит в основе многих форм упорного школьного манкирования. Из первоначального стремления к собственности образуется влечение к воровству и накоплению, к покупкам; из радости при виде пылающего костра, иногда также из чего-то подобного тоске по родине образуется влечение к поджиганию; из страсти к наслаждениям — влечение к бессмысленному мотовству. Происхождение непреодолимого стремления к деланию долгов, к составлению ядов, к убийству, которое мы встречаем в редких случаях и чаще у женщин — совершенно не выяснено.

Очень распространены уклонения в жизни инстинктов самосохранения и воспроизведения. Ал петит более или менее страдает при всевозможных состояниях расстройств настроения, как с тоской, так и с возбуждением (Mdp., Pp., Dp., Del.). Аппетит делается капризным и непостоянным при Ну. u Psych. С другой стороны, мы часто встречаем при Id. и при состояниях слабоумия при Pp. и Dp. склонность без разбора проглатывать неудобоваримые и противные вещи. Здесь надо также упомянуть развивающееся у некоторых дегенератов стремление к приему лекарств (морфий, снотворные), а также непреодолимое стремление к пьянству, которое обычно объясняется вызывающим веселое настроение влиянием алкоголя. На тяжкую недостаточность инстинкта самосохранения указывает часто наблюдаемое на той же самой почве стремление к самоубийству при ничтожных поводах; далее, стремление наносить себе повреждения при Dp. и Ну, при котором естественные реакции подавлены желаньем как можно сильнее использовать болезнь как орудие борьбы за существование. Из многочисленных извращений полового инстинкта (случ. 63) прежде всего нужно обратить внимание на онанизм (Dp., Psych.), который с его уклонением от естественных целей половой жизни часто является основной, для дальнейших извращений, прежде всего для эксгибиционизма и для гомосексуальных наклонностей; это последнее нередко имеет промежуточную ступень — бисексуальность. Точно также уклонением от естественных половых целей является фетишизм, который в форме фетишизма платья, белья или обуви влечет к импульсивному воровству, вызывающих вожделение предметов. Как сильное проявление неестественных примесей к половому наслаждению должны быть отмечены садистические и мазохистические наклонности, которые сплошь да рядом вытесняют естественные влечения.

к) Волевая деятельность. Поведение больного может прежде всего вытекать из его бредовых представлений, с точки зрения которых они кажутся вполне понятными. Но кроме того существует длинный ряд самостоятельных волевых расстройств, которые без сомнения отчасти находятся в очень тесной связи с болезненными изменениями эмоциональной жизни.

Самым распространенным отклонением от нормы в сфере волевой деятельности является, несомненно, слабость волевого напряжения, недостаток энергии и внушаемость. Это — обычное сопровождающее явление слабоумия, при котором целесообразное самостоятельное хотение постепенно все более и более угасает. Кроме того, мы находим ослабление и отсутствие сопротивляемости воли, непостоянство и отсутствие самообладания; как длительную особенность у большой группы психопатов, именно у нервных, неустойчивых, лгунов и мошенников, а также у возбудимых истериков и импульсивных. Обычно эта слабость воли ясно проявляется во всем укладе их жизни, в беспорядочности и случайности их судьбы, насколько она зависит от их собственной воли.

Упадок воли, исчезновение внутренних побудительных импульсов, (Dp., Pp., Ascl., Dun., Alzh.,) ведет к уменьшению количества движений, к извращению внешнего поведения, однако при некоторых обстоятельствах вместо обычных движений появляются импульсивные движения, (возбужденная Id., ритмические движения, периодические возбуждения в конечной стадии Dp.). При Dp., как первый признак надвигающейся болезни, необыкновенно часто наблюдается при первоначальном расстройстве умственной деятельности, отсутствие энергии и вытекающее отсюда бездеятельное сидение с устремленным в одну точку взором. При этой же болезни бедность движениями в форме “связанности”, может обусловливаться выключением или замыканием волевой деятельности. В первом случае волевые импульсы замолкают только на время или совершенно не оказывают влияния на внешнее поведение больного; это проявляется в восковой гибкости, которую мы, правда в гораздо меньшей степени, случайно наблюдаем и при всевозможных других состояниях, связанных с преходящим исчезновением волевых движений (гипноз, FVidp., Pp., Ер., Ну мозговые опухоли, гидроцефалия).

“Замыкание” воли которое кроме Dp., может также проявиться, по-видимому, в том же виде и при Pp., ведет к негативистическому ступору, при котором не только исчезают естественные и само собою разумеющиеся действия (взглядывание при обращении, ответы, ответ на приветствие, рукопожатие, прием пищи, опорожнение пузыря и кишечника, защитные движения), но также каждая попытка к какому-нибудь вмешательству встречает слепое напряжение сопротивляющихся мыщ.

Сходно могут появляться некоторые ступорозные состояния у Ер., с сильным внутренним напряжением, но здесь мы имеем дело с выражением очень сильной раздражительности, с тревогой, что при более близком ознакомлении с больным видно из мрачного, угрожающего выражения лица и безудержных насильственных разрядов, в противоположность к маскообразным застывшим чертам и полной пассивности при Dp.

В основе задержки воли при Mel. лежит также эмоциональное напряжение. Оно мешает больным приходить к каким-либо решениям, а еще больше энергично приводить их в исполнение. При более высоких степенях болезни движения делаются бессильными или же в самом начале попытки к движению они останавливаются, взгляд и выражение лица делаются вялыми, фигура становится согнутой, речь скупой, односложной, монотонной, тихой. Наличность глубокой подавленности, признаки присутствия внимания (обращение взгляда, поворот головы, вздохи, покраснение, ускорение, пульса) беспомощные попытки пойти на встречу обращениям, дают возможность обычно определить значение данного состояния.

Такую же нерешительность, неспособность к активности благодаря все вновь возникающим сомнениям мы находим как длительную особенность при меланхолическом предрасположении и у многих психопатов. Этой особенности близки связанность воли, возникающая благодаря определенным тревожным опасениям которые свойственны Nobs. Здесь, однако, обычно невозможны только некоторые определенные виды деятельности, которые связаны со страхами, деятельность же вообще может остаться незатронутой. С другой стороны, из стремления пересилить внутренние препятствия, могут возникать всевозможные, имеющие суеверное обоснование защитные приемы, именно бесконечные повторения. В очень узкой определенной области оказывается ограниченной способность к действию при Nsp., где это обусловливается чувством бессилия и вытекающими из него неприятными ощущениями.

Противоположность состояниям с общим понижением волевой деятельности, которые мы обобщаем под названием “ступора” , составляет волевое возбуждение. Оно выступает чаще всего вместе с повышенным настроением (опьянение, Kk., M., Pp.) и выражается в беспокойстве, стремлении к деятельности, живой жестикуляции, а также в громкой богатой скорой речи. Оно сопровождается иногда ребячески-игривой веселостью при некоторых истерических сумеречных состояниях; пустой, нелепой веселостью — при Dp. Волевое возбуждение с раздраженным настроением, наклонностью к ругани взрывам гнева и насильственным действиям мы наблюдаем при некоторых состояниях опьянения, именно ажитированных формах, далее при Ер., иногда при М., и Ну. Делириозные состояния характеризуются в сфере настроения смешанными состояниями и колебаниями, что соединяется со склонностью к спутанности и в поступках; при Deltr. благодаря сохранившейся рассудительности, которая соединяется с живыми и яркими обманами чувств, больные выполняют разнообразные привычные действия, как бы во сне — “профессиональный бред”.

С маниакальным и делирантным волевым возбуждением, как правило, соединяется повышенная отвлекаемость из которой вытекает частая перемена направления воли. Больные поэтому не в состоянии планомерно соединять в одно целое ряд отдельных действий для достижения своей цели, а дело ограничивается попытками, которые вскоре затем сменяются и вытесняются новыми направленными в другую сторону. В легкой форме встречаем мы это расстройство в виде непостоянства и суетливости при маниакальном предрасположении.

Совершенно другую картину представляет тревожно тоскливое возбуждение, с однообразными стоном, ломаньем рук, со стремлением уйти, спрятаться, сопротивляться, которое мы встречаем при возбужденной депрессии (Mdp.), иногда при Pp., изредка при Dp., наиболее же ярко оно бывает выраженным в отдельных случаях тяжелого пресенильного психоза.

Важные заключения относительно состояния волевой деятельности часто дает нам наблюдение о степени воздействия на эту деятельность внешних агентов. Усиление волевых проявлений от этих воздействий, повышенную податливость холи наблюдаем мы при М., а также в тех случаях смешанных состояний с маниакальной окраской, которые сопровождаются заторможением мышления и воли (бедная мыслями мания, маниакальный ступор).

Чем больше на таких больных обращают внимания тем все живее они становятся. То же бывает, хотя в меньшей степени, при меланхолических картинах и смешанных состояниях. При Ну обычно также легко удается заметить влияние внешних воздействий на больных; но она может выражаться как в упорном уклонении или шаловливом увертывании, так и в усилении возбуждения и страстных вспышках. В противоположность этому при Dp. бросается в глаза недостаток внутренней связи между волевым проявлением и воздействием окружающего. За исключением тех не редких случаев, где мы встречаем умышленное отгораживание от внешнего мира, и в других случаях больные удивительно мало реагируют на внешние события; на их возбуждение также как и на их ступорозные состояния не удается существенно повлиять никакими вмешательствами, хотя бы возбуждение и обнаруживало самостоятельные колебания проистекающие из внутренних причин.

Глубоко зашедшее расстройство воли при Dp. ведет к целому ряду неправильностей, соединение которых делает поведение больного противоречивым, странным и непонятным. Кроме уже вышеупомянутого негативистического отграничения от влияний окружающего и автоматической подчиняемое мы наблюдаем иногда и сочетание негативизма, с подчиняемостью, в ответ на какое-нибудь приказание, оно выполняется, но как раз в виде противоположного действия. Гораздо чаще встречаются те бесцельные уклонения и та вычурность повседневной деятельности, которые мы обобщаем под названием “манерности”: неповоротливое, несвободное, неуклюжее и замысловатое выполнение самых обыкновенных действий, неестественные и неудобные позы. Все эти манерничанья проявляют большую склонность к “стереотипии”; они однообразно воспроизводятся и бессмысленно повторяются. В эту путаницу волевых проявлений вклиниваются еще иногда вышеупомянутые импульсивные действия.

Другого рода более грубые расстройства волевой деятельности вызываются очаговыми мозговыми заболеваниями, именно Ascb., Lc, Alzh. В тяжелых случаях совершенно пропадает способность производить простые, целесообразные действия (“апраксия”) потому что больной не способен направлять по правильным путям нужные двигательные импульсы; без сомнения, при этом часто бывает трудно судить о том, какое значение в данном случае играют также недостаточное понимание

требований и впечатлений. Иногда бывает возможно по крайней мере копирование действия, которое не может быть произведено самостоятельно. Также способность обращаться с предметами может сохраниться, в то время, как больные не могут привести в исполнение выразительных действий (поманить, погрозить, похлопать в ладоши, поклониться) или произвести определенные жесты (целиться без ружья, считать, деньги, стрелять, играть на скрипке, звонить). Но даже при возложно-сти отдельных действий может расстроится способность их сочетания для выполнения одного общего плана, у больных не достает формулы действия, заранее приготовленного представления о цели и ведущих к ней путей. Так, мы можем наблюдать как такого рода больные при зажигании свечи, запечатывании письма отдельные частичные действия выполняют не целесообразно и о различных этапах делают ошибки, так как у них нет способности из представляющихся возможностей выбрать те, которые ведут к цели (“идеаторная апраксия”). Очень часто при всех этих пробах мы можем наблюдать действие предыдущего волевого импульса, который снова выплывает и мешает правильности работы (“явления персеверации”).

Всевозможные заключения относительно простых волевых растройств дает нам уже записывание ритмичных движений пальцев и измерение силы при посредстве рядов динамометрических опытов. Первый метод показывает нам при Dp. уже в этих простейших волевых действиях много отклонений, далее, при Тг. N. он показывает неравномерность волевых импульсов. Последний метод учит нас, что при травматическом неврозе работа производится с необычайно малым и почти не меняющимся напряжением воли.

1). Выразительные движения. Естественно, что в жестах, речи и письме отражаются более или менее ясно те изменения, которые вносит болезнь в душевную жизнь больных. Так, большую живость жестикуляции мы наблюдаем при мании, монотонность при тревожно тоскливых возбуждениях, преувеличенность быстро меняющихся жестов при Ну., манерность при Dp., (гримасы, беспричинный смех), ослабление и наконец полное исчезновение при разных ступорозных состояниях: при Dp., с. явлениями негативизма и автоматической подчиняемости (пустое, маскообразное выражение лица, неподвижная, связанная поза), при Mdp с задержкой мышления и воли (печальные, тоскливые черты, общая вялость позы), при Ер, и Ну. с эмоциональным напряжение и затемнением сознания. Бедность жестикуляции также наблюдается при тяжелых слабоумиях Pp., AscL, Dsen., Alzh., и Id., если не принимать во внимание случающиеся иногда при Ascl., судорожные смех и плач.

Волевое возбуждение маньякальных больных проявляется в громкой, торопливой, безудержно текущей, часто обрываемой, перескакивающей с одного предмета на другой речи. То же самое мы наблюдаем при опьянении и при Рр, в последнем случае с присоединением артикулярного затруднения речи. Однообразные стоны и жалобы являются выражением тоски при меланхолии, в том случае, если волевая задержка не лишает больного вовсе языка, как это часто бывает, или позволяет лишь произносить тихие, отрывочные слова. При Dp., негативизм ведет к упорному молчанию (мутацизм); манерность ведет к напыщенности речи, к умышленному переворачиванию слов, к игре слов, к образованию новых слов; стереотипия ведет к бессмысленному повторению (“вербегирация”) и к употреблению одних и тех же оборотов. Особенно бросается в глаза частое отсутствие связи между вопросом и последовавшим на него ответом; оно может усилиться до явления, называемого “разговор мимо темы” (vorbeireden), до намеренного избегания правильных ответов. Родство с этим явлением представляется “разорванность речи” (случай 15, 17), полное отсутствие внутренней связи между отдельными оборотами речи, иногда даже между частями одного предложения. Если наряду с подобного рода речью поведение больного в других отношениях остается достаточно правильным, то такое явление называют речевой спутанностью.

При внешне сходном “разговоре мимо темы” у истеричных (Ganser'oBCKoe сумеречное состояние) обычно ответы фактически неправильны, но не бессмысленны (срав. стран. 433).

Из более грубых расстройств речи нужно прежде всего назвать афазию, которая от простого затруднения в подыскании слов, из смешения, коверкания может дойти до полного отсутствия речи, что бывает при Ascl., Pp., (ел. 34, 36); мы исследуем афазию, заставляя называть повседневные и необычные вещи. Довольно часто сохраняется, по крайней мере, возможность повторения. В беглой речи афизики выдают себя бесцветными и неопределенными оборотами, избеганием называния вещи, частым повторением вставочных слов. Неполное расчленение предложений наблюдается прежде всего при недоразвитии речи у Id. (случай 71), реже в конечных стадиях Dp. Правильное сочетание слов в предложении может так же пострадать при Pp. Ascl. Zc. Здесь нужно различать аграмматизм, простое нагромождение слов без образования предложений, как это часто бывает в детской речи и акатафазию — отсутствие грамматической связи между словами.

Особую форму остановки развития речи представляет немота при наличности слуха (Horstummheit) длительное отсутствие речи у детей, несмотря на хорошее ее понимание.

Вышеупомянутые расстройства относятся к внутренней речи, к ее психическому аппарату, наряду с этим наблюдаются расстройства внешней речи, т. е. расстройства при выполнении необходимых для речи движений — характерное для Pp. “спотыкание на слогах”, т. е. неспособность в правильной последовательности воспроизвести отдельные движения речи. Таким образом возникают пропуски, перестановки, сплетения, удвоения букв и слогов которые особенно явственны при произнесении более трудных слов (экстерриториальность), третья конногвардейская артиллерийская бригада). Если правильное приспособление речевого аппарата к все меняющимся задачами затруднено или совершается медленно, то дело может доходит до остановок и запинаний (Pp.) при случае до отрывистости и скандирования (множественный склероз, Pp.). При опьянении, а также при заболеваниях мозжечка недостаточная способность, кулатурных органов речи приводит, наряду с неясной артикуляцией, к своеобразной, как бы толчкообразной речи; при Ascl часто наблюдается резкая наклонность к персеверации раз произведенного речевого движения, что при A!zh. достигает наивысшей степени; здесь в конце концов речь распадается на путанный ряд бессмысленных, часто повторяющихся слогов.

Паралич мускулов речи, который свойственен бульбарному параличу, а также и Pp., а в менее резкой степени часто наблюдается при Ascl, Lc, Del. tr. вызывает неясное произношение отдельных звуков — смазанная, спотыкающаяся речь. Совсем другое значение, чем все эти органически обусловленные расстройства имеет заикание, т.е. неспособность преодолеть судорожный начальный звук того или другого слова. Как показывает самое возникновение этого явления и его усиление при смущении, оно является результатом связи речевых движений с эмоциональными влияниями; мы наблюдаем это явление у нервных, психопатически предрасположенных субъектов. Еще иначе должна быть оценена картавость, т. е. неясное и недостаточное выговаривание определенных букв — это явление указывает на недостаточную способность управлять тонкими движениями речи и наблюдается либо длительно, либо временно при задержке психического развития.

Для более точного исследования всех этих расстройств нам доставила незаменимое вспомогательное средство — фонографическая запись колебаний речи, благодаря которой стало возможно более точное исследование силы звука, времени его колебания, а также мелодии голоса (повышение и понижение голоса).

В письме прежде всего могут находить свое выражение все те расстройства, которые касаются внутренней речи (скачка идей, разорванность, манерность, стереотипия). Маниакальные больные продуцируют богатое, бегло набросанное большими, выразительными штрихами письмо; меланхолики — скудные, отрывочные, вымученные записи; при Dp. негативизм может мешать письму вовсе или приводить к неоконченным попыткам письма: манерность и стереотипия может вести к разукрашенному, замысловатому писанию с однообразными, бесконечными повторениями. При Pp. наблюдается грязное, испачканое писание, в котором с одной стороны обнаруживаются явления аналогичные с спотыканием на слогах, т. е. пропуски, удвоения, смещение и перестановка букв, слогов и слов, а с другой стороны нетвердость, размашистость и неравномерность отдельных штрихов письма, которое обусловлено недостаточной способностью управлять тонкой игрой движений, В более поздних периодах заболевания обычно наблюдается полная аграфия, письмо делается бессмысленным царапаньем. Тоже самое наблюдается при других тяжелых заболеваниях головного мозга (Ascl., Zc. Alzh.). При Ну и Тг. N. мы наблюдаем атактическое письмо; при первой иногда встречается аграфия, обусловленная явлениями вытеснения. Недостаточное развитие внутренней речи и недостаточная способность управлять речевыми движениями вызывает при Olig — акатаграфию, т. е. неспособность правильно составлять слова и предложения, а с другой стороны беспомощное неуклюжее письмо.

Более тонкие расстройства письма, измерение времени, силы нажима, скорости, направление писания и их сложные взаимоотношения могут быть исследованы при помощи специального аппарата — “весов для письма”.

2. Физические признаки болезни

Общий осмотр больного дает нам возможность судить об его общем состоянии. Мы должны определить, соответствует ли оно его летам, нет ли физического недоразвития (рост, вес, выражение лица, сравнительная величина головы), или преждевременной старости (поседение, поблекшие черты, согнутая фигура). Затем отмечаются особенности телосложения (карликовый или слишком большой рост, акромегалия, искривление позвоночника, членов), а также состояние питания (обилие жирового слоя, мускулатура, цвет кожи, окраска слизистых оболочек).

При обследовании кожи — ее сухость, постоянное утолщение в соединении с недоразвитием скелета, указывает на Кг.; при Bas. мы наблюдаем тонкую чувствительную, легко потеющую кожу, с живой возбудимостью сосудов. Сильное покраснение после первоначального побледнения почти до припухлости очень распространено при различных психопатиях, при Ну., а также в первой стадии Dp. При последней, именно при ступорозных состояниях, часто наблюдается цианоз и похолодание рук и ног: многочисленные рубцы от уколов на предплечьях, бедрах, груди животе свидетельствуют о наличности морфинизма. Бросающееся в глаза скопление жира на груди и бедрах может обусловливаться дизаденоидными заболеваниями (гипофизис, половые железы). Слабая волосистость и слабо выраженные половые признаки указывают на задержку развития, которая обычно затрагивает и душевную область (случай 74). Редко встречающаяся adenoma seba-ceum может быть одним из проявлений туберозного склероза мозга.

Далее, мы должны обратить внимание на признаки задержки развития и на следы перенесенных болезней. К первой группе прежде всего принадлежат — физический инфатилизм и длинный ряд уродств: заячья губа, волчья пасть, полидаталия, плавательные перепонки, срастание и искривление пальцев на руках и ногах, уродства ушей, неба, ненормальное положение зубов, эпиигипоспадия, крипторхизм, колобома, микрофтальмия, альбинизм, ненормальная волосистость недоразвитие половых органов, затем позднее выучивание ходить, неловкость движений, неопрятность мочею, картавость. Во второй группе важную роль играют признаки сифилиса: сифилистические заболевания глаз, ушей, носа, сыпи, кожные рубцы, утолщение костей, Гутчинсоновские зубы, параличи глазных мышц, атрофия зрительного нерва, исчезновение коленных рефлексов, спастические параличи, которые могут, правда, вызываться и другими энцефалитическими заболеваниями. На рахит, который, невидимому оказывает незначительное влияние на духовное развитие, указывают искривление позвоночника, грудной коробки, грудины и конечностей, утолщение костных эпифизов, выемки, зазубрение и недоразвитие зубов. Неточно известно значение “Scapula scaphoidea”, западение внутреннего края лопатки, которое мы часто находим у больных со слабым сложением (lues, rachitis?). Уменьшение какого-нибудь из членов нужно рассматривать, как возможное последствие детского паралича.

Особенно важны величина и форма черепа, так как они позволяют нам до известной степени судить о состоянии мозга. Маленький череп сам по себе или по отношению к величине тела является последствием недостаточного развития мозга, которое в свою очередь является продуктом недоразвития или болезненых процессов; в данном случае важную роль играет сифилис. То же самое относится к равномерному, шарообразному увеличению черепа с уменьшением скелета лица, что вызывается гидроцефалией. Равномерно увеличенная голова часто соединяется с простым слабоумием.

Иногда рекомендуется более точное измерение величины и формы черепа, согласно методике Reiger'a для того, чтобы составить суждение насколько череп по отношению к длине тела является патологически малым (“относительная микроцефалия”).

Показательным для lues'a является череп с “олимпийским лбом”, который сильно выступает над глубоко запавшими носовыми костями и “натиформный” череп с запавшими венечным и стреловидным швом. Рахитический череп характеризуется утолщенным затылком и грушевидной формой с выступающими боковыми частями. Иногда мы находим разные другие изменения черепа: косой череп, башнеобразный (turmschadel), острые головы и килевидные головы, которые не имеют определенного отношения к клинической картине. Отверстия и рубцы на голове могут дать указания в этнологическом отношении на повреждения головы, в особенности если эти рубцы срощены с костями и болезненны при давлении.

Из областей, принадлежащих головным нервам, глаз и его двигательный аппарат является самым важным. При исследовании зрения важно обратить внимание на цветосознание (Olig. Psych.), затем на величину и форму поля зрения (концентрическое сужение при Ну, половинные или частичные выпадения при мозговых очагах), конечно не говоря уже насколько важно констатировать уменьшение остроты зрения, вызываемой заболеваниями зрительного нерва, о сущности которого дает возможность судить исследование глазного дна. (Застойный сосок) при мозговых опухолях и менингите, атрофия зрительных нервов при Pp. и Lc, retinitis при уремии). Встречающаяся иногда при Ну. слепота характеризуется помимо отсутствия какого бы то ни было изменения глазного дна, еще и тем, что больные довольно уверенно передвигаются. Своеобразную картину глазного дна дает редкая амауротическая идиотия (срав. стран. 331).

Очень большое значение имеет точное исследование зрачков. Они могут быть узкими (Pp., в особенности табическая форма Мо.) или очень широкими (Pp., Lc, с другой стороны Ер. Psych., Atropin. del.). Разница в ширине не встречается довольно часто (Pp., Lc. Psych. Dp.). Неправильности формы зрачков, если, она не вызывается сращениями, рассматриваются как признак неравномерной инервации отдельных участков радужной оболочки. Вялость сокращения, которую трудно определить, наблюдается при Ascl. T)sen., далее при Lc. и Pp., в последнем случае обычно, как предвестник полного исчезновения реакции. Исчезновение всех зрачковых движений наблюдается при атрофии зрительного нерва, также при Lc. и Pp. Характерными для метасифилистических заболеваний (Рр, tabes) является рефлекторная неподвижность зрачков и исчезновение сужения на свет, при сохранившейся реакции на аккомодацию.

Меняющаяся неравномерность зрачков при разном освещении может вызываться разницей в подвижности обоих зрачков. Также при еще сохранившейся реакции на свет (Pp.) содружественное сужение освещаемого глаза при одновременном освещении другого, а также обоюдосторонняя реакция на слабую гальванизацию глаза может отсутствовать. Тонкие исследования зрачков могут производиться особыми увеличительными аппаратами. Именно, можно констатировать (Dp.) отсутствие игры зрачков и отсутствие расширения при эмоциональных переживаниях (страх, боль, умственная работа).

Исследование слуха, помимо определения глухоты, которая может являться причиной умственной отсталости и вызывать иногда бред преследования, важно для открытия заболеваний лабиринта после повреждений головы (переломы черепа), а так же иногда сифилитических изменений среднего уха.

Изменения кожной и глубокой чувствительности мы встречаем прежде всего и более грубых поражениях мозга (опухолях, Ascl. Lc), особенно в связи с односторонними параличами (потеря чувствительности, стереогностические расстройства): конечно, у наших больных с более значительным повреждением психики очень часто бывает невозможно сделать точное исследование. Общее понижение болевой чувствительности представляет обыденное явление при Pp.; при табических формах оно особенно сильно выражено на ногах. При алкогольных невритах встречается то повышенная болевая чувствительность, то понижение кожной и глубокой чувствительности, но на ряду с этим постоянная болезненность при давлении на большие нервные стволы, часто и на мышцы. Разнообразные, часто изменяющиеся и поддающиеся внушению расстройства ощущений могут сопровождать Ну.; а они обыкновенно отличаются тем, что будучи вызваны представлениями, связанными с сильным эмоциональным переживанием, по своему положению и распространению совершенно независимы от распределения нервов. Часто встречаются отдельные болезненные при давлении точки (затылок, под грудью, боковые стороны в нижней части живота, позвоночник), именно когда на них обращено внимание больных. Тогда часто удается при давлении на эти пункты вызывать припадки или прекращать их.

Из двигательных явлений раздражения мы должны прежде всего обратить внимание на однообразно длящиеся в течение значительного времени, хореатические движения (хорея Syde-nahm'a Huntington'a, после гемиплегии) (стр. 402) и медленные атетотические (как остатки прошедших очаговых заболеваний,). К ним примыкает пестрый ряд истерических судорожных явлений (судороги при глотании, икоты, отрыжка, судорожный кашель, спазм век, подергивание головой, лицом и плечами), paramyo-klonus, хореообразные подергивания), далее “тик” психопатов (кивание головой, гримасы, подпрыгивание, откашливание, прищелкивание, прищуривание). Вторую группу составляют длительные напряжения, которые также могут являться признаком тяжелого поражения мозга и часто одностороннего (Ascl., опухоли, Lc, Alzh., Enc, Hydr. Pp.) или же бывают выражением душевного расстройства (негативистическое напряжение при Dp.). Большое многообразие и изменчивость проявляют он при истерии (контрактуры отдельных частей членов, судорога век, лица, челюстей, аккомодации, половины языка, голосовых связок скашивание глаз, головы, позвоночника, спа-зом мочевого пузыря, кишечника). Наконец здесь следует упомянуть о наступающих приступами судорожных явлениях, о припадках эпилептических, эпи-лептоформых (Ale., AI. Lh. Lc. уремия, Ascl., Enc, Men., Hydr., экляпсия, повреждения мозга, опухоли), корково-эпилептических, паралитических, кататонических, а также аффектэпилетических и исторических. К ним же примыкают обмороки (Ер., Dp., Ну.,) и апоплектические припадки (Ascl., Pp.).

Что касается параличей, то мы должны отличать параличи органические и параличи психогенного происхождения. Наиболее частная форма среди первых, это односторонний паралич половины тела с расстройством чувствительности или без нее, с афазией — (при правосторонних параличах) и аираксией (в левой руке при правостороннем параличе). Он может быть вызван прежде всего тою же Ascl., далее — благодаря Lc, Enc. опухолям, эмболиям; вначале бывает вялым, позднее спастическим, с повышением сухожильных рефлексов, клонусом стопы и симптомом Babinsk'oro. Реже встречаются диплегии, (двусторонний Епс, моноплегии, параплегии. В противоположность этим, большею частью длительно-устойчивым или, все таки, лишь очень медленно выравнивающимся расстройствам, вызванным очаговыми заболеваниями, односторонние или ограниченные параличи при Pp., соответственно их происхождению путем микроскопических изменений, бывают большею частью необыкновенно скоропреходящими и могут бесследно исчезнуть уже через несколько дней. Подобные же быстро преходящие и неполные параличи встречаются иногда после тяжелых эпилептических припадков. При Ascl., Lc, Pp., очень часто наблюдаются более или менее распространенные парезы (неравномерная инервация обеих половин лица, слабость одной руки или ноги). Особое внимание следует обращать на параличи глазных мускулов. Если они не являются остатками острых менингитических, реже энцефалитических заболеваний, то они с большою вероятностью указывают на сифилитический базальный менингит, иногда на встречающийся у старых алкоголиков Polioencephalitis hamorhagica superior.

Параличи периферических нервов наблюдаются чаще всего при Korss, где они всегда связаны с болезненностью при давлении, при высоких степенях также с мышечной атрофией и реакцией перерождения.

Параличи при Ну., вследствии особых условий их происхождения в больше или меньше ясной связи с резко эмоционально окрашенными представлениями совершенно независимы от области рапространения нервных путей. Их появление, так же как и исчезновение, прихотливо, изменчиво, часто доступно влиянию всевозможных воздействий. Сухожильные рефлексы часто бывают при этом очень живы, может существовать клонус стопы: наоборот, рефлекс Babinsk'oro всегда указывает на разрушительные болезненные процессы. Хотя мускулы от отсутствия упражнений и могут атрофироваться в значительной степени, но никогда не дают реакции перерождения. При близко родственном травматическом неврозе полных параличей обыкновенно не наблюдается, наблюдается только значительная степень бессилия отдельных членов. То же самое относится и к Nsp.

Неловкость и неуверенность движений может или существовать с молодости, вследствие того, что воля не в состоянии достигнуть полного господства над своими механизмами (Olig.), или же развиться позднее, как следствие разрушающих мозговых заболеваний. (Pp., Ascl., Lc, Dsen., Alzh.); в качестве приходящих явлений мы наблюдаем их при опьянении и при Del. tr., Психическими причинами они обусловливаются при Ну. и Tr. N., иногда и при Nsp. Выряженная атаксия наблюдается при Del. tr., и сравнительно редко при Pp. табинскими явлениями. Походка делается шаткой при опьянении, негибкой с широко расставленными ногами при Pp., трясущейся при Dsen., шаркающей при Alzh., медлительной при Ascl. При Ну. и Тг. N. может установиться “астазия — абазия”, полная неспособность держаться на ногах и беспомощное падение при всякой попытке пройти, хотя параличей нет. Симптом Romberg'a может быть вызван табическими изменениями при Pp., невритами при Ale. и Korss.

Дрожание. Очень распространенным симптомом является дрожание. Мы встречаем его в форме грубых, неправильных толчков при Del. tr. и при Тг. N. или Ну, очень правильного и однообразного типа дрожание при Dsen., в виде очень тонкого вибрирования при Ale. и Psych., именно при Ваз.

Менее выяснено в настоящее время значение повышенной возбудимости при постукивании как, нервов, так и мускулов. Более всего обращает на себя внимание часто встречающийся при Dp., иногда и при других заболеваниях, Facialis — феномен, постоянно сопровождающий тетанию. Постукиванием по мускулам кисти и руки, часто можно вызвать Их подергивание. Нередко появление мышечного валика, особенно при постукивании по грудной мышце.

Повышение сухожильных рефлексов очень распространено у наших больных. Мы встречаем его при Psych, разного рода Ну; Ale., Dp., односторонние или двусторонние при разрушающих мозговых заболеваниях (Pp. Ascl. Lc), хотя не всегда удается с уверенностью решить, имеем ли мы дело с последней группой заболеваний, или нет. Безусловное отсутствие коленного рефлекса указывает всегда на сифилитическую (наследственный сифилис, табические изменения) или алкогольную почву (неврит). Часто бывает очень трудно получить несомненные данные такого исследования, т. к. мускульное напряжение может вводить в обман; поэтому исследовать нужно неоднократно и при различных условиях (лежа, сидя, с прямо поставленными или положенными одна на другую ногами), пользоваться так же известными искусственными приемами (lendrassik). Простое понижение сухожильных рефлексов должно оцениваться с большою осторожностью, особенно если оно не одностороннее и не всегда находимо. Состояние рефлекса с Ахиллова сухожилия позволяет сделать менее достоверные заключения. Более точное представление о состоянии сухожильных рефлексов и клонуса стопы можно получить записывая движение на закопченном барабане; это дает возможность отличать органические расстройства от функциональных.

Для полноты картины заболевания всегда необходимо бывает еще исследование общего состояния организма. При Korss. и при старых случаях Dp. вследствие недостаточного дыхания легко развивается легочный туберкулез; при Pp. конек нередко бывает вызван септической пневмонией. Увеличение сердца наблюдаем мы у пьяниц, аортиты и аневризмы азорты при Lc. реже при Рр , миокардит при Ascl, эндокардит при хорее. Пульс ускорен при Bas, часто также при Тг. К., именно при усилиях; замедлен, кроме мозговых опухолей, при многих формах D;.. и Ascl., при последнем кроме того пульс часто неправильный, с выпадениями. Повышение кровяного давления представляет важный признак Ascl, в более слабой степени встречается чисто и при Mdp. Исследование мочи дает указания на существование болезни почек (уремия), диабета и алиментарной гликозурий (Del. tr., тревожно-тоскливое состояние). Лихорадка относится большею частью к сопровождающим телесным заболеваниями, но иногда может находиться в тесной связи с этиологией заболевания млсм (абсцесс мозга, Men, Ene. припадки при Pp. Status < piiepticus, тяжелые формы (Del. tr.) Обстоятельного исследования требует также и состояние общего питания. Оно может указывать нам на этиологию (лихорадочные заболевания, истощение вследствие нужды и забот, общую слабость), но и само может пострадать в тяжелой степени вследствие душевных болезней (беспокойство, отказ от пищи, бессонница). Изменение веса тела, которое может давать очень большие колебания, дает часто ценные данные для суждения о состоянии болезни; поэтому оно должно быть прослежено при всех обстоятельствах путем правильных взвешиваний. Во время приступов Mdp. обыкновенно устанавливается понижение, затем подъем веса тела, то и другое с колебаниями. Значительная прибавка веса тела при Dp. может означать начало улучшения, но также и начало слабоумия. Тоже относится и к Pp.; здесь вес слабоумных больных часто непомерно повышается, а затем, к концу жизни, снова неудержимо падает до высших степеней изнурения.

Исследование обмена веществ, много обещающее в будущем, к сожалению, трудно исполнимо у наших больных; в настоящее время получены интересные данные при Ер. и Pp.

При всех душевных заболеваниях, вызывающих предположение о менингитическом или сифилистическом заболевании, необходимо, по возможности, предпринять исследование цереброспинальной жидкости. При Men. оно дает, во-первых, повышение давления в спино-мозговом канале, а кроме того увеличение клеточных элементов, которые при острых формах (эпидемических, туберкулезный менингит, свежий Lc.) может быть очень велико (тысячи клеток в кубическом мил. против 2—6 в норме); при Pp. увеличение держится в умеренных границах (20—200 в куб. мил). При Lc. и Pp. преобладают лимфоциты, при других формах наблюдается также большое число лейкоцитов. Содержание белка бывает тоже обыкновенно повышено, независимо от увеличения числа клеток. При чисто эндартериитическом Lc. содержание клеток в спино-мозговой жидкости не повышено.

Большое значение, наконец, мы должны, сообразно имеющемуся опыту, придавать исследованию реакции Wasser-тапп'а, хотя правильное выполнение ее сопряжено с возможностью многочисленных ошибок. При психических заболеваниях реакция почти без исключения всегда ясно выражена при Pp., при том не только в крови, но и в цереброспинальной жидкости; при Lc. она тоже невидимому, существует в крови, но отсутствует, или слабо выражена в церебро-спинальной жидкости. Кроме того ее можно доказать более или менее выраженной в крови многих других больных. Отчасти здесь дело идет о случайном совпадении разнообразных душевных заболеваний с сифилисом, отчасти же. у молодых лиц, о признаках наследственного сифилиса, которые обыкновенно не долго держатся. Во всяком случае, уже, теперь выясняется, что не только ряд тяжелых детских заболеваний мозга (микроцефалия, Hydr, хронический Men., и Епс.) во многих случаях обязаны сифилису своим происхождением, но, невидимому, также и многочисленные более легкие дефектности предрасположения (инфантилизм, имбецилность, дебильность, моральная тупость, импульсивные влечения), причины которых до сих пор темны.

Многооспариваемая диалитическая реакция Abderhallen 'a, выясняющая способность кровяной сыворотки диализировать те или иные составные части органов, до настоящего времени не дала еще никаких, ценных для психиатрии результатов.

Старческие душевные расстройства
Dementia praecox Schizophrenia
Парафрении
Генуинная эпилепсия
Психогенные заболевания
Маниакально-депрессивное помешательство
Паранойя
Истерия
Невроз навязчивых состояний
Импульсивное помешательство
Половые извращения
Врожденные болезненные состояния: нервность
Врожденные болезненные состояния: патологические личности (психопаты)
Врожденные болезненные состояния: задержка психического развития. (Олигофрении)
Состояния и болезни
Амнестический (Корсаковский) синдром
Припадки
Хорея
Сумеречные состояния
Делирантные состояния
Депрессивные состояния
Дипсомания, периодическое пьянство
Состояния возбуждения
Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)
Ипохондрия
Психология
Параноидные заболевания
Состояния слабоумия
Состояние ступора
Расстройства настроения
Состояния спутанности
Разговор мимо темы
Сопротивление
Отдельные симптомы при душевных заболеваниях и исследование душевнобольных
Опросный лист для исследования психического состояния
Испытание интеллекта по Binet-Simon
Важнейшие лекарства и лечебные мероприятия, имеющие значение в психиатрии


© 2008-2015 Все права защищены doktorstress.ru