Кататония

Своеобразные картины предстоит мне сегодня показать Вам. 24-х летняя девушка (случай 13), которую ввезли сюда на постели, находится в полусидячем положении. Глаза у нее закрыты, руки приподняты до уровня головы, пальцы изогнуты, как когти, рот широко открыт. Больная ничем не обнаруживает, что замечает или понимает обращения к ней, приказания не исполняются. Если взять руку больной, то ощущается, как все мускулы руки крайне напряжены; каждая попытка, как-нибудь изменить странное положение тела, ведет за собой сильное сопротивление. При попытке поднять веки, больная крепко их сжимает; глазное яблоко при этом уходит кверху. При отклонении верхней части туловища назад, слегка вытянутые и перекрещенные ноги сохраняют свое положение, поднимаясь от своей прежней точки опоры. Уколы в лоб или в верхнее веко не вызывают ни общего вздрагивания, ни оборонительного движения; только глубокий укол булавкой в нос вызывает легкое моргание и покраснение лица, что доказывает, что больная не совсем потеряла чувствительность. Мы видим, как вслед за этим больная совершенно самостоятельно вытягивается и долгое время делает в такт туловищем движения покачивания, которые также внезапно прекращаются. К этому я хочу добавить, что больная большею частью неопрятна в постели и вот уже несколько недель не принимает пищи и ее кормят через зонд. Что характеризует, прежде всего, данное состояние, это полная отчужденность от всякого внешнего воздействия, далее отсутствие всякого самостоятельного волевого стремления, за исключением упорного сопротивления. Так как больную ни угрозами, ни болевыми раздражениями нельзя вывести из принятого ею положения, то мы должны признать, что ее поведение не обусловливается ни определенными соображениями, ни страхом; предположение, которое впоследствии при расспросах подобных больных обыкновенно подтверждается. Сопротивление, распространяющееся на все волевые проявления, является здесь импульсивным, неосмысленным, без понятного основания и благодаря этому называется “негативистическим”.

Дело идет здесь о психической противоположности автоматической подчиняемости; там мы имеем дело с импульсивным подчинением внешним влияниям, здесь с импульсивным сопротивлением. Изучение негативизма потому особенно важно, что он является необычайно частым симптомом раннего слабоумия и только редко встречается в таком виде при других заболеваниях. Его внешние проявления очень разнообразны. То он узнается только по известной недоступности больного при попытке проникнуть в его душевные переживания, то по скрытому, уклончивому поведению, то по неразговорчивости, по уклончивым, ничего не говорящим ответам, по отворачиванию головы, по отклонению взгляда при разговоре, по отдергиванию руки при приветствии. Яснее негативизм проявляется при полном молчании, при “мутацизме”, при отказе от пищи, при задержке испражнений, причем больные не испражняются в судно, а, непосредственно сойдя с него, на пол или в постель. К разряду тех же явлений принадлежат: залезание под одеяло, под кровать. Закрывание лица, глаз, сопротивление против всякого воздействия. Наконец, для понимания сущности негативизма следует обратить внимание на то, что больные делают именно совершенно противоположное тому, что их просят: стоят неподвижно или идут обратно, когда их зовут, поют, когда их уговаривают соблюдать тишину, сжимают рот когда их принуждают есть. Вследствие этого кажется, что возникающее здесь волевое стремление уже при самом своем возникновении подавляется противоположным стремлением, которое и определяет поступок.

Следующее особое расстройство, с которым мы встречаемся здесь, выражается в упорном сохранении одного и того же положения тела и в однообразном повторении одинаковых бессмысленных движений. Мы говорим при этом о “стереотипии” положения и движений, которая сопровождает разнообразные формы раннего слабоумия.

Особую форму, которую приняла в нашем случае картина раннего слабоумия, мы вместе с Kahlbaum'ом называем “кататония” или психоз напряжения. Вышеназванный исследователь в 1874 году под этим названием описал болезнь, отличительными признаками которой является оцепенение в мышцах, которое при внешнем воздействии только еще усиливается. Болезнь должна пройти через целый ряд различных состояний и окончиться или выздоровлением, или слабоумием. Описание Kahlbaum'a, долго оспариваемое, оказалось в главных чертах верным, хотя оказалось, что оно относится к одной из форм раннего слабоумия. К особым “кататоническим” симптомам болезни относятся, кроме негативизма и автоматической подчиняемости, манерность, стереотипия, наконец появление импульсивного возбуждения.

При этом должно отметить, что наличие подобных расстройств не обозначает тем самым непременное существование кататонии; они встречаются в подобной, хотя не столь резко выраженной форме, и при других заболеваниях, в случаях же принадлежащих к; раннему слабоумию они особенно часты и ясно выражены. В ступорозном состоянии, как оно представлено у нашей больной, отсутствие волевых проявлений обусловлено главным образом негативизмом, бессмысленным подавлением всякого стремления, в то время, как при ранее (случай 3) нами рассмотренном “циркулярном” ступоре, оно зависит от аффективного заторможения. Это видно из беспомощного вида больного, из попыток к движению, из бесплодных усилий исполнить наши приказания, часто также из исчезновения препятствия при душевном возбуждении, при угрозах, при настойчивом понукании, при посещении родственников. Если мы при этом вспомним о заторможенной повозке, которую смотря по обстоятельствам, при большем напряжении силы, хотя и медленно, но можно двигать вперед, то поведение наших негативистических больных соответствует повозке совсем без лошади, или запряженной задом на перед, т. к. возникающее волевое стремление уже при своем появлении просто подавляется, или же заменяется противоположным стремлением. Из анамнеза больной, 6 месяцев тому назад принятой в нашу клинику, мы узнаем, что только в отдаленной, боковой линии имеется одно психическое заболевание. Сама она училась очень хорошо, любила читать и долгое время была во Франции воспитательницей. Она не обнаруживала никакого стремления к мужскому обществу, и вообще имела мало знакомств. 10 месяцев тому назад, 2 месяца спустя после сильного душевного потрясения, у нее началось тревожное настроение, постепенно усиливавшееся. Спустя несколько недель она совершенно перестала говорить и сделалась малоподвижной. Когда ее привезли к нам, она находилась уже в том же состоянии, что и сейчас. Однако, за это время картина несколько раз изменялась на некоторое время. Больная вдруг вскакивала с постели, напевая про себя что то непонятное, бегала кругом или часами производила однообразные, бессмысленные движения и затем снова впадала в прежний ступор. В то время как пищу больной удается с большим трудом вливать сквозь сжатые зубы или даже ее приходится кормить через нос зондом, иногда больная внезапно вырывает пищу у соседних больных и с жадностью пальцами запихивает ее в рот. Несколько раз на короткое время она была очень приветлива и давала ответы, затем снова без причины замолкала; иногда она внезапно набрасывалась на окружающих. При посещении родственников была совершенно недоступной.

Начало болезни с депрессивного состояния мы уже встречали раньше (случай 11) при раннем слабоумии, так же как и аутическое поведение в юности (случай 10). Мы видим здесь, как в кататонический ступор вклиниваются непонятные, стереотипные движения и импульсивные поступки, два очень обыкновенных явления, обнаружению которых благоприятствует также тяжелое расстройство целесообразности и последовательности волевых актов. Возможно, что дальнейшее течение случая, который может затянуться на годы, принесет гам или дальнейшее сохранение теперешнего состояния, или усиление возбуждения, до сих пор появляющегося только временами, или же наконец постепенное или внезапное исчезновение ступора без особенно бросающихся в глаза остатков болезни. В первом случае по всему вероятию концом заболевания будет тяжелое слабоумие. В общем этот неблагоприятный исход болезни при кататонических формах раннего слабоумия бывает, пожалуй, менее частым, чем в других случаях, здесь чаще встречается остановка болезни, улучшение и может быть даже выздоровление. Попытки лечения, которые делались, исходя из различных точек зрения, особенно в связи с состоянием закрытых желез, оказались до сих пор безрезультатными. Они сулят очень мало надежды до тех пор, пока совершенно еще нам неизвестны причины и сущность столь частого и тяжелого заболевания, протекающего с тонкими разрушительными процессами в мозговой коре.

Следующий больной, которого я хочу сегодня показать Вам, 26 летний купец (случай 14). Его ведут под руки, он волочит ноги и идет с закрытыми глазами и повисшей головой; затем в изнеможении опускается на стул. Бледное лицо, лишенное выражения, не оживляется при разговоре. Больной не отвечает на вопросы, не исполняет приказаний. Если уколоть его иголкой в нос, в лоб или прикоснуться к роговой оболочке, то в лучшем случае замечается легкое мигание или покраснение, но без попытки к оборонительному движению. Временами больной совершенно неожиданно начинает тихо смеяться. Если поднять руку больного вверх, то она падает вялой и остается в положении, которое случайно примет. Лишь после повторного, настойчивого требования больной открывает, наконец, глаза, подает руку, которую сует вперед толчкообразными, напряженными и угловатыми движениями и оставляет ее в этом положении. Если больному откинуть назад голову, то он остается в этом неудобном положении и в тоже время напряжено вытягивает вперед приподнятую мною ногу. Постепенно удается вызвать и другие признаки автоматической подчиняемости. Больной поднимает руки, когда кто-либо это проделывает перед ним, подражает с большой точностью и быстротой толчкообразным и вертящимся движениям, вращению кулаков. Зато он не говорит ни слова, сжимает губы, когда требуется показать язык, не соглашается писать, остается совершенно немым, если не считать повторный и неожиданный бессмысленный смех, повторяет, однако, “эхолалически” с закрытым ртом несколько громко произнесенных перед ним слов. Требование уйти — больной выполняет тотчас же.

У этого больного прежде всего бросается в глаза своеобразное расстройство воли. Совершенно непредвиденным образом он, с одной стороны, без участия собственной воли поддается постороннему влиянию, с другой — подавляет как естественные, так и обусловленные внешним импульсом волевые движения. Этот контраст лучше всего проявляется в повторении с закрытым ртом произнесенных перед больным слов. Больной уже в течении довольно продолжительного времени не открывает рта для разговора, но все же он не в состоянии вполне воспротивиться импульсу, требующему копирования того, что в его присутствии произнесено. Отсюда ясно, что негативизм и автоматическая подчиняемость составляют психологические, а не клинические противоположности. Оба эти расстройства наблюдаются не только одновременно у одного и того же больного, но и чрезвычайно легко переходят одно в другое, так что мы никогда не можем быть вполне уверены в том, встретим ли мы у больного в данный момент то, или другое из этих расстройств. Временами удается непосредственно перевести одно из них в другое с помощью разного рода вспомогательных средств, действующих путем внушения.

По-видимому, оба эти расстройства служат выражением того, что потеряно господство над волевыми импульсами со стороны сознающего цель рассудка, так что импульсы и противоимпульсы, как внутреннего, так и внешнего происхождения, беспорядочно определяют собою поступки больного. До некоторой степени можно бы это понимать так: хотя соображение у больного само по себе и не расстроено, но он без участия воли следует каждому на него воздействующему импульсу, или чрезвычайно упрямо отвечая на него длительным противоимпульсом, или повторяя бессмысленный волевой акт бесконечное число раз, притом всегда игнорируя собственные интересы.

Настроение нашего больного не имеет определенной окраски. Он отличается совершенной тупостью чувства: не обнаруживает никакого интереса к происходящему кругом него, даже к посещениям ближайших родных, во время которых выражение его лица нисколько не меняется и он не говорит ни слова. Больной не выражает никаких желаний и не о чем не беспокоится. В то же время, как в этом можно случайно убедиться, больной имеет ясное представление о своем положении, узнает окружающих и понимает все, что ему говорят. Мы, следовательно, и в данном случае еще раз встречаемся с той же группировкой расстройств, какую мы имели возможность установить в разобранных до сих пор случаях раннего слабоумия.

Такому пониманию отвечает, наконец, и анамнез. Отец больного перенес кратковременное душевное расстройство и не в состоянии был поэтому докончить своего образования. Больной наш учился с трудом, после того как перенес в юности тиф. Он легко возбуждался, был боязлив, был склонен к ипохондрическим страхам. Заболел он ? года тому назад. В связи с разногласиями относительно его женитьбы, он стал боязлив, думал, что над ним везде смеются, опасался, что придется иметь дело с прокурором, и, наконец, считая, что его жизни грозит опасность, выпрыгнул ночью в одной рубахе из окна, причинив себе перелом пяточной кости. Уже при поступлении в клинику больной был в значительной степени тупым, охотно соглашался оставаться в клинике, хотя он не душевнобольной, а только страдает бредовыми идеями. Он думал, что его убьют: все представлялось ему очень изменившимся. Голоса беседуют с ним о всевозможных семейных делах. Каталепсия, эхолалия и эхопраксия были очень ясно выражены.

В дальнейшем течении все ярче выступало у больного отсутствие критики и тупость чувства. Он думал, что мясо, которое ему предлагают, человеческое. В газетах пишут все о нем. Убийство императрицы австрийской и мирная конференция связаны с ним. Его мать намерена убить его. Он худший из людей. Врача он называл немецким кайзером, выкрасившим свою бороду; другого господина называл Христом. Все это он высказывал равнодушным тоном, без малейшего чувства. Временами он повторял бессмысленные рифмы: “hem, hem, kem, dem; schem, rem”, или же многократно повторял одни и те же непонятные фразы: “один за всех и все за одного, и двое за всех и трое за всех, и здесь, и там, и везде и всемогущество, и всемогущество, и всемогущество” и т. д., — явление, которое Kahlbaum обозначает, как “вербигерацию”. Постепенно он становился все тише и тише, вовсе перестал говорить и есть, залезал под одеяло, принимал чрезвычайно неудобные позы, слюна текла у него изо рта. Лишь в последнее время он стал несколько живее.

Здесь снова мы встречаем целый ряд уже знакомых нам расстройств: галлюцинации, чудовищные бредовые сочетания, эмоциональную тупость, автоматическую подчиняемость, негативизм, странные позы, вздорные речи с набором слов. К этому здесь присоединяется однообразное повторение бессмысленных фраз и слюнотечение, черты, которые еще в большей мере дополняют картину раннего слабоумия. О дальнейшем течении данного случая можно сказать, что эти столь резко выраженные теперь симптомы вероятно постепенно побледнеют, зато останется более или менее значительное слабоумие.

Наша сегодняшняя третья больная, 29-летняя девушка (случай 15), проявляет сильное беспокойство. Будучи введена в залу, она опускается на пол, катается по полу, стучит ногами, хлопает в ладоши, дергает и взъерошивает себе волосы, вырывает целый клок их, гримасничает, прячет лицо, плюет вокруг себя. На обращение или уколы булавкой она, большей частью, вовсе не реагирует, но сильно сопротивляется, когда хотят взять ее руку или влить ей в рот воды. Она не исполняет никаких требований, не показывает языка, закрывает глаза, как только хотят их исследовать. Из отдельных, быстро брошенных ею ответов и замечаний следует, однако, что она не только понимает вопросы, но и довольно ясно сознает окружающее. Она большею частью громко выкрикивает совершенно бессмысленные отрывочные слова, не имеющие никакого отношения к ее положению: “пупп — бупс — моль — Вы — знаете — температура — страховое — от огня — вода — вода — креолин — накажи Вас Бог — 20 марок — скажи, что вода креолин — не заглядывай сюда — 20 марок — скажи, что такое, прочь это — благодарю — 20 марок — скажи, чего хочешь — накажи ее Бог — вода — я нет — 20 марок — так — накажи ее Бог — милое дитя — так — оставайся дома с женой своей — сокровище — ау — свинья — скажи, чего хочешь — благодарю” и т. д. Говоря это, она каркает по-вороньи, поет петухом, начинает затем внезапно и выразительно петь хорал, переходит к уличной песенке, развязно смеется и тут же начинает громко всхлипывать. Состояние питания у пациентки нежного сложения весьма плохое: губы растрескались, покрыты корками; лицо красное, пульс сильно учащен. Во рту свежие сифилитические язвы, которые, вследствие сильного сопротивления больной, удается исследовать, впрочем, весьма не обстоятельно.

Что при этом состоянии тяжелого возбуждения, прежде всего бросается в глаза, так это — противоположность между полной спутанностью речи и незначительным нарушением способности воспринимать впечатления и ориентироваться. Больная обращается к врачу со словами: “г. доктор”, делает верные замечания по поводу отдельных фактов, происходящих вокруг нее, но в тоже время не дает ответа на простейшие вопросы, а медленно, не торопясь, произносит бессвязные слова и восклицания. При этом весьма заметно частое повторение, одних и тех же оборотов, а также иногда игра рифмами и созвучиями. Больная, по-видимому, нисколько не интересуется окружающим, несмотря на хорошее восприятие впечатлений; всему сопротивляется и все отталкивает. Настроение ее в общем равнодушное, скорее даже веселое и лишь временами бывает грустным. Ее беспокойство бесцельно, однообразно: то, что она делает, не есть поступки, а лишь движения. Ее поведение, поэтому кажется здоровым людям непонятным и странным.

Если с первого взгляда больную, пожалуй, можно счесть за маниакальную, то более тщательное наблюдение укажет нам много черт, отличающих ее от маниакальных больных. Сюда относится малая доступность больной при сохранившейся способности воспринимать окружающее, полная бессвязность ее речи при сохранившейся сознательности, повторение тех же самых оборотов речи, недостаток эмоциональной окраски, бессмысленность и однообразие волевых проявлений. Эти расстройства противоположны повышенной отвлекаемости плохо воспринимающих маниакальных больных, их ассоциациям, связанным со скачкой идей, недостатку осмышления у них, постоянной смене представлений, яркости их чувственных переживаний, их стремлению к деятельности, ищущей все новых целей. Мы узнаем, напротив того, в негативистическом отказе от связи с окружающим, в разорванности хода мышления, в эмоциональной тупости, в стереотипии в речи и в поведении, симптомы болезни, свойственные раннему слабоумию. С более слабым проявлением подобных расстройств, возникавшем эпизодически, мы уже встречались при кататонических ступорозных состояниях (случай 13); вследствие частоты такой связи мы называем это состояние кататоническим возбуждением.

Отец нашей больной был пьяница. Сама она отличалась слабыми способностями. На 23-м году, после незначительного повреждения головы, осложнившегося, по-видимому, рожей, была замечена перемена в поведении больной. Она стала застенчивой, замкнутой, поразительно забывчивой и боязливой: ей казалось, что горит, и она поэтому лила воду к себе в постель, мочилась на свою подушку, ей являлись привидения и она быстро пришла в состояние сильного возбуждения, по-видимому очень похожего, на теперешнее. Здесь в клинике, куда больную тогда доставили, она не отвечала на вопросы, монотонно выкрикивала отдельные, отрывочные слова, принимала странные позы и, спустя короткое время, перешла в состояние полного ступора, из которого вышла спустя несколько недель, не будучи в состоянии ближе описать свою болезнь. После выписки она стала, в противоположность прежнему своему поведению, вести неправильный, легкомысленный образ жизни. Она заразилась сифилисом и родила 3 детей вне брака, из которых последнего она задушила в своей кровати вскоре после его рождения. Во внимание к ее ограниченности больная была приговорена за это к 2 г. 3 м. тюремного заключения. Этот факт поразительно мало подействовал на нее, она слабоумно улыбалась при разговоре об этом.

После осуждения ей предстояло еще проделать лечение втираниями, но внезапно, спустя 8 недель, она заболела психически и потому снова была доставлена в клинику. Она находилась тогда, в состоянии самого бессмысленного возбуждения, царапала и била себя, рвала на себе волосы, каталась по полу, бросалась с кровати на пол, результатом чего появилось много кровоподтеков на верхних и нижних конечностях. Из желудка выделялась при промывании вонючая густая жидкость, изо рта — гнойная слизь и кровянистые корки. Больная давала отдельные осмысленные ответы, но большей частью говорила непонятно, с криком требовала воды и разливала, как только ее приносили. Вся эта картина весьма походила, следовательно, на теперешнюю, будучи лишь гораздо тяжелее. С большим трудом удалось, путем частых промываний желудка и кормления зондом, а также опорожнения переполненного кишечника, поднять сильно упавшее питание. Уже спустя несколько дней беспокойство улеглось и, по-видимому, совершенно пришедшая в себя больная снова стала много есть. Теперь, спустя 4 недели после ее поступления, вот уже несколько дней, как наступил рецедив возбуждения. Мы постараемся бороться с ним, как и прежде, заботясь о питании и применяя длительные ванны вперемежку с 2-х часовыми влажными обертываниями, мероприятия, которые в подобных, тяжелых случаях действуют обыкновенно великолепно. Вероятно, мы снова и быстро добьемся успокоения. Правда, весьма сомнительно, чтобы состояние нашей больной, когда бы то ни было снова стало удовлетворительным. Прежде всего она с детства была ограниченных способностей; сохраняет, однако, как это удалось установить в светлые промежутки, скудные школьные познания, помнит также прежнее свое пребывание в клинике и тогдашних ее врачей. Подобное развитие раннего слабоумия на почве врожденной или в раннем детстве приобретенной умственной слабости не очень редко, так что подозрение, что заболевание надо отнести еще к периоду юности может быть имеет под собой почву; в этих случаях говорят о “добавочной гебефрении” (Propfhebephrenie). С другой стороны, мы наблюдаем то же заболевание как раз и у особенно способных учеников. Дальнейшим моментом, ухудшающим прогноз, оказывается в данном случае то обстоятельство, что после первого приступа болезни, по-видимому, совершилось глубокое изменение всего существа больной. Уже раньше мы указывали на то, что улучшение в течении раннего слабоумия оказывается обыкновенно не настоящим выздоровлением. Всевозможные следы от прежних расстройств, как и наклонность к последующим рецедивам, доказывают нам, что болезнь создала известную степень психической инвалидности. Из числа этих оставшихся следов болезни особенно важны, как и в нашем случае, эмоциональное оскудение, далее отсутствие сознания перенесенной болезни, несвободность в поступках и поведении, намеки на каталепсию, манерность, негативистическое упрямство, замкнутость и недоступность. Окружающие часто даже не догадываются о патологическом значении происшедших перемен. Оно становится зато ясным, когда впоследствии наступают рецидивы. В нашем случае, по-видимому, содействовала появлению рецидива совокупность послеродового периода, судебного процесса, осуждения и, наконец, лечение втираниями. Исход в лучшем случае, сведется к слабоумию в значительной степени.

Старческие душевные расстройства
Dementia praecox Schizophrenia
Парафрении
Генуинная эпилепсия
Психогенные заболевания
Маниакально-депрессивное помешательство
Паранойя
Истерия
Невроз навязчивых состояний
Импульсивное помешательство
Половые извращения
Врожденные болезненные состояния: нервность
Врожденные болезненные состояния: патологические личности (психопаты)
Врожденные болезненные состояния: задержка психического развития. (Олигофрении)
Состояния и болезни
Амнестический (Корсаковский) синдром
Припадки
Хорея
Сумеречные состояния
Делирантные состояния
Депрессивные состояния
Дипсомания, периодическое пьянство
Состояния возбуждения
Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)
Ипохондрия
Психология
Параноидные заболевания
Состояния слабоумия
Состояние ступора
Расстройства настроения
Состояния спутанности
Разговор мимо темы
Сопротивление
Отдельные симптомы при душевных заболеваниях и исследование душевнобольных
Опросный лист для исследования психического состояния
Испытание интеллекта по Binet-Simon
Важнейшие лекарства и лечебные мероприятия, имеющие значение в психиатрии


© 2008-2015 Все права защищены doktorstress.ru