Раннее слабоумие

Самое большое затруднение, которое приходится преодолеть начинающему врачу при распознавании душевных расстройств, заключается в том, что, с одной стороны, в течение одной и той же болезни могут друг друга сменять как будто противоположные картины, а, с другой стороны, совершенно различные болезни могут дать временами совершенно схожие состояния. Наивный способ учитывать одни лишь бросающиеся в глаза явления потому обманчив, что он обращает внимание на кричащие различия и сходства, но оставляет нас в полном неведении относительно сущности болезни, в то же время, важнейшие, но незаметные основные черты исчезают от внимания. Различие между легко распознаваемыми картинами психопатических состояний и скрывающимися за ними болезненными процессами первый со всей ясностью выдвинул Kahlbaum. Уменье отличать существенные черты клинической картины от привходящих сопровождающих явлений и, таким образом, распознать характер данного заболевания будет главной задачей наших рассуждений.

Вы видите сегодня перед собой крепко сложенного, упитанного, 21 летнего мужчину (случай 10), который несколько недель тому назад поступил в клинику. Он спокойно сидит, смотрит перед собой, не взглядывает, когда с ним заговаривают, но, очевидно, очень хорошо понимает все вопросы, так как он, правда, медленно и часто лишь после повторных настояний, отвечает вполне осмысленно. Из его коротких, произносимых тихим голосом показаний мы узнаем, что он считает себя больным, но более точных сведений о роде и признаках расстройства мы не получаем. Больной приписывает свою болезнь онанизму, которым он занимался, начиная с 10-ти летнего возраста. Этим он согрешил против шестой заповеди, его трудоспособность значительно пала, он почувствовал себя вялым и жалким и стал ипохондриком. Под влиянием чтения определенных книг он вообразил, что у него грыжа, что он страдает сухоткой спинного мозга, хотя ни того, ни другого на самом деле нет. Со своими товарищами он перестал встречаться, так как он полагал, что они, глядя на него, замечают последствия порока и высмеивают его. Все эти показания больной дает равнодушным голосом, не взглядывая на собеседника и не обращая внимания на окружающих. Выражение его лица не обнаруживает при этом никакого душевного движения; только легкая усмешка показывается время от времени. Кроме того, обращает на себя внимание еще то, что он иногда морщит лоб или гримасничает: вокруг рта и носа появляется тонкое, меняющееся подергивание.

О своей прежней жизни больной дает удовлетворительные сведения. Его знания соответствуют степени его образования; он год тому назад получил аттестат зрелости для поступления в университет. Он знает, где он находится и сколько времени он здесь, однако, имена окружающих его лиц знает лишь нетвердо; он еще об этом не узнавал. Об общих событиях за последний год он также может сообщить лишь весьма скудные сведения. На словах он дает согласие пока остаться в клинике; конечно, ему было бы приятней, если б он мог найти для себя подходящую профессию, но он не может указать, за что бы он хотел взяться. Соматических расстройств, кроме весьма живых сухожильных коленных рефлексов, не обнаружено.

На первый взгляд поведение больного, быть может, напоминает меланхолическое состояние. Однако, при более внимательном наблюдении вы заметите всевозможные различия, в значении которых мы и хотим отдать себе отчет. Больной дает медленные и односложные ответы, но не потому, что его желание отвечать наталкивается на непреодолимые препятствия, а потому, что он совершенно не чувствует потребности говорить. Он слышит и совсем хорошо понимает, что ему говорят, но не лает себе труда обращать на это внимание, не слушает, отвечает, не подумавши, что ему взбредет на ум. При этом не наблюдается заметного напряжения воли; все движения также совершаются пило и без выражения, но беспрепятственно и без труда. О душевной угнетенности, как этого можно было ожидать по содержанию его признаний, не может быть речи; больной остается безучастным, не обнаруживая ни страхов, ни надежд, ни желаний. Его глубоко не задевает совершающееся вокруг него, хотя он все понимает без труда. Ему безразлично, кто кругом него, кто с ним говорит, кто о нем заботится, он даже не справляется об имени этого человека.

Это своеобразное, глубоко проникающее отсутствие эмоциональной окраски всех жизненных впечатлений при хорошо сохранившейся способности усваивать восприятия и запоминать является отличительным признаком разбираемой нами болезни. Это становится еще заметнее при дальнейшем наблюдении, когда мы видим, что больной, несмотря на свое хорошее образование, недели или месяцы лежит или сидит, не ощущая ни малейшей потребности в занятии. Наоборот, он смотрит в одну точку и сидит не двигаясь, с ничего не выражающим лицом, на котором то и дело появляется пустая улыбка, иногда перелистывает какую-либо книгу, ничего не говорит и ни о чем не заботится. При посещениях он безучастен, не расспрашивает о домашних делах, едва здоровается с родителями и равнодушно возвращается в отделение. Лишь с трудом можно его заставить написать письмо; он говорит, что он не знает, что ему писать. Однако, при случае он сочиняет письмо к врачу, в котором в сносной форме, но довольно бессвязно в кривых и половинчатых мыслях со своеобразной, плоской игрой слов, просит “о внесении несколько более allegro в лечение”, “о свободных движениях для расширения горизонта”, “ergo пожертвовать немножко души для лекции”, хочет, “только nota bene, ради Бога не быть присоединенным к клубу простофиль”; “профессиональное занятие — это жизненный бальзам”.

Эти отрывки, равно как и его признания, что он размышляет о мире, создает себе моральную философию, не оставляют сомнения в том, что здесь имеется наряду с эмоциональным оскудением значительная степень слабости суждений и расщепления психики, несмотря на то, что знания, требующие только памяти, мало или вовсе не потерпели ущерба. Здесь дело идет о своеобразном эмоциональном и умственном оскудении, которое лишь внешне напоминает меланхолические депрессивные состояния. Это оскудение есть проявление весьма частого болезненного процесса, который мы пока обозначаем термином “раннее слабоумие” — dementia praecox.

Развитие болезни произошло с большой постепенностью. Наш больной, оба родителя которого перенесли преходящую “тоску”, поступил в школу лишь в 7 лет, так как он был слабым ребенком и плохо говорил, но в школе он занимался хорошо; он слыл замкнутым, своенравным мальчиком, как мы это часто слышим о прошлом подобных больных. Раньше он много онанировал, последние годы стал уединяться, полагал, что его высмеивают сестры и братья, что его не принимают в общество из-за некрасивой внешности, не переносил поэтому зеркала в своей комнате. Когда он год тому назад сдал свою письменную дипломную работу, его освободили от устного испытания, так как он не был в состоянии подготовиться. Он много плакал, сильно онанировал, бегал безсцельно, играл бессмысленно на рояли, делал свои умозаключения об “игре нервов в жизни, с которой он не мог справиться”. Ко всякой, даже физической работе он был неспособен, чувствовал себя “негодным”, просил дать револьвер, ел шведские спички, чтобы покончить с собой, и потерял всякую душевную связь со своей семьей. Временами он становился возбужденным, шумливым, по ночам громко говорил в окно. И в клинике также наблюдалось длительное возбужденное состояние, во время которого он спутанно болтал, корчил гримасы, бегал, громко ступая и сочинял бессвязные произведения, которые он затем разукрашивал вкось и кривь завитками и бессмысленно набранными буквами. О причине своего странного Поведения он после быстро наступившего успокоения не мог дать никакого объяснения.

Кроме умственного и эмоционального отупения мы встречаем в данном случае еще некоторые другие, имеющие серьезное значение симптомы. Сюда прежде всего относится пустой глуповатый смех, какой мы бесконечно часто наблюдаем при раннем слабоумии. Веселого настроения в соответствии этому смеху нет; отдельные больные, напротив, жалуются; что они были вынуждены смеяться в то время, как им было далеко не смешно на душе. Второе важное болезненное явление это то, что он гримасничает, корчит рожи, а также наблюдается тонкое подергиванье лицевых мускулов, что весьма характерно для раннего слабоумия. Далее, следует указать на склонность к своеобразно напыщенным оборотам речи, к бессмысленной игре слогами и словами, которая при этой болезни принимает весьма оригинальные формы. Наконец, я хотел бы еще обратить внимание на то, что больной не берет протянутой ему руки, а просто протягивает свою прямо в пространство; и в этом также мы усматриваем первый намек на расстройство, которое при раннем слабоумии часто резко развивается. Здесь мы имеем дело с извращением обычных волевых проявлений, которое мы обозначаем как “манерничанье”.

В высшей степени интересным сопутствующим раннему слабоумию явлением является не раз отмеченная Bitke потеря постоянных легких колебаний размера зрачка, так называемой “игры зрачков”, видимой лишь через сильное увеличительное стекло, кроме того отсутствие расширения зрачка при страхе и боли, как и при умственной работе. Часто также будто бы отсутствуют плетисмографические колебания объема руки под действием холода и боли. Можно предположить, что эти свойства, которые при случае могут приобрести большое диагностическое значение, находятся в определенном отношении к эмоциональному отупению больного.

Начало совершенно незаметно возникающих при этой болезни изменений происходит обычно в юношеском возрасте; Hecker описал подобные случаи, ведущие к слабоумию с нелепостью, под названием “юношеское помешательство”, гебефрения. Степень расстройства может быть весьма различна. Довольно часто оно ограничивается простым падением работоспособности и изменением характера, что окружающими оценивается и третируется, как “нервный крах” или подлежащее наказанию беспутство. В этих случаях говорят о “dementia simplex”. Каждый из Вас вспоминает школьных товарищей, которые с определенного времени без видимых поводов непонятным образом останавливались в своем развитии и не оправдывали возлагаемых на них надежд. Во многих случаях причину болезни усматривали в столь распространенном у наших больных онанизме; но это, конечно, лишь сопровождающее явление. Онанизм стоит в определенной связи с ясно выраженной склонностью больного уединяться от окружающих и заниматься лишь самим собой — явление, названное Bleuler'ом аутизм.

Часто начинается раннее слабоумие с депрессивного состояния, которое в начале можно принять за меланхолическое. Для примера я покажу вам 22-х летнего поденщика (случай 11), поступившего впервые в клинику уже 3 года тому назад. По собранным сведениям он происходит из здоровой семьи и хорошо учился. За несколько недель до приема в клинику у него было несколько приступов страха. Он сделался тогда расстроенным, неуверенным, рассеянным, смотрел упорно в одну точку, говорил спутанно и высказывал неясные идеи греховности и преследования. При приеме он давал колеблющиеся отрывочные ответы, решал арифметические задачи, исполнял приказания, но не знал, где он находится. По собственному почину он почти никогда не говорил или лишь бормотал несколько трудно понимаемых слов “происходит война, он не станет больше есть, будет жить Божьим словом; ворон у окна и хочет съесть его мясо” и т. п. Несмотря на то, что он хорошо понимал вопросы и даже легко давал себя отвлечь, он совершенно не интересовался окружающим, не имел потребности выяснить свое положение, не выражал ни страха, ни желаний. В большинстве случаев он лежал в постели с неподвижным, бессмысленным выражением лица, но также часто вставал, чтоб либо опуститься на колени, либо медленно бродить. Все его движения обнаруживали при этом известную связанность и несвободу; члены оставались некоторое время в том же положении, которое им придавали. Если при нем быстро подымали руки, то он этому движению подражал; бил в ладоши, когда ему это показывали. Эти явления, которые мы, с одной стороны, определяем, как “восковую гибкость”, flexibilitas cerea, каталепсию, с другой стороны, как эхопраксию, нам знакомы из опыта гипнотических сеансов. Они всегда являются признаками своеобразного волевого расстройства, различные проявления которого мы объединяем названием “автоматическая подчиняемостъ”. Сюда же относится и явление, когда больной без защитных движений, хотя иногда с плаксивыми гримасами на лице, дает себя уколоть в лоб или в складку века и по требованию высовывает всякий раз язык, несмотря на то, что ему угрожают проткнуть его и даже приступают к исполнению угрозы. Больной не в состоянии дать объяснения своему странному поведению, он не может сказать больше того, что этого добиваются, что он должен так сделать. Из других расстройств у нашего больного следует еще отметить разницу зрачков, а также припадок с потерей сознания с судорогами в руках.

В течение ближайших месяцев состояние улучшилось. Сознание больного стало яснее, он сделался естественнее в своем поведении, имел отчетливое сознание болезни, но оставался поразительно тупым, безучастным, почти без мыслей. Тем не менее он нашел на воле занятие и лишь год тому назад вернулся вновь в клинику. Он бросился под поезд, потерял при этом правую ногу и поломал левую руку. На этот раз он был сознателен, отдавал себе отчет в окружающем, обнаружил весьма хорошее знание географии и счета, но по собственной инициативе ни с кем не заговаривал, лежал отупелый, с ничего не выражающим лицом, не интересуясь и не обращая внимания на происходящее вокруг него. Как причину своей попытки самоубийства он указал свою болезнь; год тому назад ему “проломило” мозг. С тех пор он не может один мыслить; другие знают его мысли, говорят о них, слышат, когда он читает газету.

В таком состоянии больной остается еще и сегодня. Он равнодушно смотрит перед собой, не оглядывается в новой обстановке, не взглядывает, когда заговаривают с ним. Тем не менее при настойчивых вопросах удается получить от него отдельные правильные ответы. Он знает, где находится, знает год и месяц, имена врачей, решает простые задачи, может назвать несколько городов и рек, но одновременно называет себя сыном кайзера — Вильгельм Rex. Его положение не заботит его, он хочет здесь остаться; его мозг ранен, его сосуды открыты. Ясно обнаруживается восковая гибкость и эхопраксия. На требование подать руку он, подобно предыдущему больному, прямо вперед протягивает ее, не пожимая.

Вы легко узнаете, что мы имеем перед собой состояние слабоумия, при котором способность понимания и сохранение ранее приобретенных знаний значительно менее пострадали, чем способность суждения и в особенности, чем эмоциональные движения и тесно связанные с ними волевые проявления. Сходство картины болезни с ранее рассмотренной очень велико, несмотря на различное развитие болезни. И именно полная потеря эмоциональной живости, равнодушие и отсутствие всякого стремления к деятельности являются столь своеобразными и глубоко проникающими изменениями, что они в обоих случаях накладывают на картину болезни свою определенную печать. Они являются, наряду с разорванностью мышления и несвободой воли, самыми длительными и характерными основными признаками раннего слабоумия. Напротив, бредовые идеи и галлюцинации, наблюдаемые, несомненно, очень часто, могут совершенно отсутствовать или возникать лишь преходяще, но от этого не меняется сущность болезненного процесса. Однако, мы должны запомнить как, правило, что депрессивные состояния, сопровождаемые уже при самом возникновении живыми галлюцинациями или запутанными бредовыми представлениями, в большинстве случаев являются началом раннего слабоумия. Состояние тревоги или тоскливое настроение могут вначале быть весьма живыми, но эмоциональный тонус быстро исчезает, хотя даже внешние признаки — страх и тоска еще некоторое время остаются. Значительно дольше обычно удерживаются расстройства воли, но они также во многих случаях теряют свою яркую форму и могут ограничиться некоторой неподвижностью, связанностью движений, маленькими странностями поведения и недоступностью по отношению к посторонним воздействиям.

Если вы теперь взглянете на стоящего перед вами крепко сложенного 35-ти летнего почтальона (случай 12), то вы с трудом поверите, что этот человек несколько дней тому назад не только пытался покончить с собой, но хотел также уговорить свою жену умереть вместе с ним, после того как его неделей раньше сняли без сознания с водопроводной трубы. Бледный, осунувшийся больной вполне сознателен, знает где находится, понимает свое положение и на вопросы дает верные, толковые ответы. Он болен 5 недель, страдал головными болями, полагал, что его товарищи говорят о маленьких упущениях, совершенных им на прежних службах. Он слышал, как сказали: “Мы тебя изловим; подымем тебе рубашонку”; кое-чего он и не понял; ему прямо в ухо телефонировали. Из-за голосов он тогда повесился. После этого он продолжал работать, но продолжал испытывать страхи, боялся, что он пустил в оборот фальшивые деньги, за что попадет в тюрьму, ощущал спутанность в голове, требовал от жены, чтобы она вместе с ним застрелилась, так как она будет несчастна, если он попадет в тюрьму. Он не мог ни есть, ни спать, постоянно делал себе упреки. На потолке он видел голову, которой он вначале боялся, затем он с закрытыми глазами видел 2 доски, одна из них была расколота и на ней был дом с окнами и радуга.

О всех этих переживаниях больной рассказывает с улыбкой на лице, напыщенным языком. О своей попытке к самоубийству он больше не думает, равно как и о том, как его поместили в больницу. Он подает руку неподвижной с растопыренными пальцами, обнаруживает ясно выраженную каталепсию и эхопраксию, также и в форме “эхолалии”, повторяя обращенные к нему слова, подчас коверкая их. В первое время своего пребывания в больнице он почти целые дни проводил в постели, часто с закрытыми глазами и без движений, не поворачиваясь, когда к нему обращались или даже когда его кололи иглой. Как он при случае объяснял, он слышал голоса, рассказывавшие ему всевозможные вещи, окликавшие его. Он шёпотом рассказывал, что видел вверху голубое сердце, позади дрожащий солнечный луч и опять голубое сердце, “сердце женушки”; он видел также молнии, кометы с длинными хвостами; солнце всходило с противоположной стороны.

Относительно последних дней должно еще указать, что больной вдруг, без повода стал отказываться от пищи, так что мы вынуждены были прибегнуть к кормлению через зонд. Предложение написать своей жене он отвергает со ссылкой на то, что у него более важное дело. Он также не желает ее посещения: не стоит, мол, труда. При требовании показать язык он, правда, открывал рот, но с большой силой сворачивал язык назад к мягкому небу. Временами он внезапно становился слепо агрессивным по отношению к окружающему, причем повода для своего поведения он потом не мог указать. Из соматических признаков болезни должно разве отметить живые сухожильные коленные рефлексы.

От вашего внимания не может ускользнуть, что в данной картине болезни мы вновь находим ряд признаков, которые уже были нами обнаружены при ранее разобранных случаях: душевная тупость, отсутствие самостоятельных волевых побуждений и повышенная внушаемость воли. Это говорит за то, что данный случай относится к той же форме заболеваний, что и оба предыдущие. Здесь особенно обращает на себя внимание непонятность и скачки в проявлениях воли у больного. С одной стороны он, без рассуждений повинуется всем требованиям, с другой вдруг без видимого основания противится принять пищу, показать язык, подавляет свои естественные импульсы. Обычные движения, как то подача руки, разговор производится им в своеобразной форме, слова при повторении коверкаются. Сюда примешиваются непосредственные импульсивные действия, агрессивность по отношению к окружающим, для чего больной сам не может указать повода. Источник этой бессмысленности воли следует искать в потере связи в цепи душевных явлений, что также сказывается в разорванности мышления и в несоответствии между содержанием представлений и степенью их эмоциональной окраски. Stransky говорит об “интрапсихической атаксии”, a Bleuler, предложил поэтому называть раннее слабоумие “шизофренией”, психоз расщепления.

В предыдущих наших наблюдениях болезнь уже длилась несколько лет и привела к состоянию неизлечимого оскудения. Как нас учит опыт, таков бывает чаще всего исход раннего слабоумия. Значение нашего диагноза заключается в том, что мы уже теперь, в самом начале болезни, можем с достаточной достоверностью предсказать ее исход в виде своеобразного состояния слабоумия, подобно тому, как нам удалось прийти к определенным выводам относительно дальнейшего течения при циркулярном ступоре. Но, во всяком случае, наше предсказание не непреложно. Возможность полного длительного исцеления от этой болезни нельзя в данный момент с уверенностью ни утверждать, ни исключить. Без сомнения, нередко имеют место улучшения, которые практически должны быть признаны выздоровлением. Больные становятся способными вновь занять свое место хотя бы они и понесли некоторый урон в умственной и эмоциональной жизни и в работоспособности или сохранили другие следы прежних болезненных явлений. Важнее то, что большинство этих улучшений лишь временное, и что подобные больные находятся под сильной угрозой вновь заболеть через несколько лет без всякого особого повода, что приводит их, обычно, к еще более сильным расстройствам. В нашем случае 11 можно отметить подобное, правда весьма незначительное, улучшение с позднейшим возвратом болезни; также и у нашего последнего больного мы можем надеяться на исчезновение имеющихся теперь расстройств, но мы должны быть готовы к новой вспышке болезни впоследствии.

Старческие душевные расстройства
Dementia praecox Schizophrenia
Парафрении
Генуинная эпилепсия
Психогенные заболевания
Маниакально-депрессивное помешательство
Паранойя
Истерия
Невроз навязчивых состояний
Импульсивное помешательство
Половые извращения
Врожденные болезненные состояния: нервность
Врожденные болезненные состояния: патологические личности (психопаты)
Врожденные болезненные состояния: задержка психического развития. (Олигофрении)
Состояния и болезни
Амнестический (Корсаковский) синдром
Припадки
Хорея
Сумеречные состояния
Делирантные состояния
Депрессивные состояния
Дипсомания, периодическое пьянство
Состояния возбуждения
Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)
Ипохондрия
Психология
Параноидные заболевания
Состояния слабоумия
Состояние ступора
Расстройства настроения
Состояния спутанности
Разговор мимо темы
Сопротивление
Отдельные симптомы при душевных заболеваниях и исследование душевнобольных
Опросный лист для исследования психического состояния
Испытание интеллекта по Binet-Simon
Важнейшие лекарства и лечебные мероприятия, имеющие значение в психиатрии


© 2008-2015 Все права защищены doktorstress.ru