Dementia praecox Schizophrenia

Большинство неизлечимых больных, скопляющихся в психиатрических больницах, принадлежит к преждевременному слабоумию, клиническая картина которого характеризуется прежде всего более или менее далеко идущим распадом психической личности с преобладающими расстройствами чувства и воли. При хорошей сохранности способности понимания и рассудительности обыкновенно появляются, чаще всего на третьем десятке жизни, галлюцинации, особенно слуха, а затем осязания, а также и других чувств. На почве галлюцинаций развиваются бредовые представления по преимуществу неприятного или ипохондрического, а позднее также доставляющего удовольствие содержания; реже бывают идеи греховности. Иногда обнаруживаются псевдореминисценции. Ход мыслей вначале может оставаться ненарушенным, но в дальнейшем делается часто нестойким, разорванным, иногда до полной бессвязности. Обыкновенно вскоре весьма заметным делается ослабление эмоционального тонуса, тупое безучастие, равнодушие к близким, к окружающему, к собственной судьбе, потеря психической подвижности, невнимательность, отсутствие желаний, надежд, опасений; вместе с тем могут обнаруживаться взрывы гневной раздражительности или нелепой веселости, по большей части без понятного повода. Отсутствуют само собою разумеющиеся повседневные реакции (поднятие взора при обращении к больному, пожатие протянутой руки, ответ на приветствие, уклонение или самозащита при угрозах); вместо этого в поступках преобладают влечения, которые отчасти ведут происхождение от атавистических механизмов. Сюда относится автоматическая подчиняемость, безвольное подчинение внешним влияниям, длительное сохранение вынужденной позы (восковая гибкость, flexibilitas cerea), повторение сказанных слов (эхолалия), подражание движениям (эхопраксия), повторное высовывание языка, несмотря на угрозу булавкой. Особенно важен негативизм, импульсивное бессмысленное сопротивление всякому воздействию (неисполнение требований или выполнение противоположного, недоступность при обращении, упорное напряжение мышц при попытке пассивных движений, мутизм, отказ от пищи, задержка мочи и кала). Также и очень частая, развивающаяся нередко с юных лет, наклонность к уединению (отгораживанию от окружающего), замкнутость больных, уклонение от половых сношений (по большей части в связи с онанизмом), враждебное отношение к ближайшим родственникам — могут быть, по всей вероятности, рассматриваемы, как формы проявления негативизма. Дальнейшими более или менее выраженными расстройствами поведения являются: стереотипия — однообразное, иногда непрестанное повторение одних и тех же бессмысленных действий (положений, движений, оборотов речи, слов); манерность — бесцельная вычурность и извращение простых действий (подачи руки, еды, походки, речи, одевания) вплоть до полного уклонения от цели (лишенные гибкости, жеманные движения, гримасы, хождение на краю стопы, на цыпочках, подпрыгивание, еда пальцами, другим концом ложки, с длинными паузами, визг, хрюканье, голос фистулой, беспричинный смех). Наконец, в цепь волевых движений часто врываются еще внезапные, бессмысленные влечения различного рода, которые немедленно превращаются в действия. Благодаря всем этим факторам, которые мешают последовательности поступков, отвлекая от цели и путая их ход, все волевые проявления получают отпечаток чего-то нескладного, непонятного, нелепого, странного, “дурачливого”. В особенности часто приобретают такую окраску словесные и письменные продукции больных (отсутствие последовательности и связности, искажение слов, новообразования слов). В этом мы видим ослабление внутренней связи душевных процессов (“интрапсихическая атаксия”), чему соответствует название Schizophrenia. Это нарушение связи часто доходит до сознания самого больного как чувство внутренней несвободы, зависимости от чужих влияний, и тогда по большей части истолковывается больным как преследования посредством телепатических или гипнотических влияний.

Из физических симптомов болезни, которые более или менее постоянно наблюдаются при dementia praecox, следует упомянуть прежде всего частое отсутствие “игры зрачков” — постоянных мелких колебаний ширины зрачков, констатируемых лишь при помощи лупы, а также в связи с этим отсутствие психической реакции зрачков: расширения при страхе и при умственной деятельности. Механическая возбудимость мускулов и нервов часто бывает повышенной (идиомускулярные валики, лицевой феномен); сухожильные рефлексы часто повышены. В вазомоторной области наблюдаются дерматография, отсутствие плетизмографической реакции при термических и болевых раздражениях и особенно цианоз рук и ног; иногда бывает сильное слюнотечение. У 15—20% больных наблюдаются отдельные припадки, большей частью в форме обмороков или эпилептиформных судорог.

Из упомянутых и некоторых других симптомов составляется ряд переходящих одна в другую клинических картин болезней, которые на первый взгляд кажутся мало похожими одна на другую. Здесь мы выделим лишь некоторые из наиболее важных форм.

A. При dementia simplex совершенно постепенно появляется во время периода созревания или вскоре после него недостаточность душевных способностей, которые до того были удовлетворительны или даже довольно хороши, и вместе с тем развивается медленное изменение всей духовной личности, рассеянность, бедность мысли, непонимание, расщепление психики, затем равнодушие к порицанию и воспитательным воздействиям, упорная замкнутость,  отчужденность от  семьи,  отсутствие целесообразности и недостаток выдержки в работе и повседневной жизни. При этом планы на будущее, первоначально быть может широкие, все более суживаются и направляются на совершенно скромные жизненные цели, но даже и они не всегда достигаются. Значительная часть сбившихся с пути по непонятной на первый взгляд причине принадлежит к этой группе.

B. Слабоумие, сопровождаемое дурачливостью (гебефрения). По большей части постепенно, гораздо реже быстрым темпом (с расстройством настроения, галлюцинациями, бредом, возбуждением), развивается прогрессирующее расстройство с характером расщепления в сфере мыслей, чувств и действий (случай 16). Больные оказываются несостоятельными при самых простых задачах, ведут однообразные, бессмысленные, изменчивые и не относящиеся к делу разговоры, сочиняют письма в нелепо-шутовском стиле, смеются и плачут без достаточного повода, делаются внезапно раздражительными и совершают различного рода действия — странные непонятные, ребяческие и иногда очень опасные; к этому присоединяется манерность в поведении, способе выражений и одежде. Временами обнаруживаются бессмысленные ипохондрические страхи, идеи преследования и величия. Дальнейшее течение в большинстве случаев ведет к глубокому слабоумию, иногда с полной тупостью, иногда с нелепой спутанностью (случ. 17).

С. Депрессивное и ступорозное слабоумие. Болезнь начинается расстройством настроения с тоской или страхом, которое развивается по большей части постепенно, реже остро и в некоторых случаях принимает форму ступора с мутизмом и неподвижностью (случ. 11, 16).

Обыкновенно бросается в глаза отсутствие глубокого аффекта, несмотря на внешние признаки депрессии; далее малая доступность к вопросам и обращениям. Весьма часто наблюдаются слуховые галлюцинации (“голоса”, “звучание собственных мыслей”) по большей части неприятного содержания, иногда также галлюцинации других органов чувств, неприятные сексуальные ощущения, ощущение электрического воздействия. Прежде всего, однако, выступают почти всегда бредовые представления то скудного, то очень причудливого содержания, ипохондрические идеи, идеи греховности, преследования, часто также величия. Особенно характерным следует считать бред постороннего влияния на мысли и волю. Довольно часто на почве бредовых представлений развиваются весьма опасные действия, попытки на самоубийство, серьезные нападения, поджоги. Упадок воли обнаруживается в полной потере энергии, и в то же время иногда наблюдаются бессмысленные импульсивные действия; словом автоматическая подчиняемость, негативизм, стереотипия, манерность, придают свою своеобразную окраску картине болезни. С развитием болезни, в течение которой иногда наблюдаются более или менее длительные ремиссии, расстройства настроения, бредовые образования и ясно заметные расстройства воли могут исчезнуть, так что остается простое слабоумие (некоторые нищие и бродяги); однако чаще сохраняются и в развившемся состоянии душевного оскудения разного рода остатки прежних расстройств.

D. Ажитированные и циркулярные формы (случай 15). Болезнь начинается, как правило, остро, часто совершенно внезапно. Развиваются разного рода обманы чувств и причудливые бредовые образования, преимущественно идеи величия, а также и преследования. Вместе с тем наблюдается более или менее сильное возбуждение, которое проявляется преимущественно в импульсивных, бессмысленных, часто стереотипных и манерных движениях; к ним приплетаются отдельные более связные действия, частью вытекающие из бредовых представлений, частью совершенно непонятные. Сознание может быть в начале несколько затемнено, но в дальнейшем оказывается замечательно мало расстроенным, несмотря на разорванность речи и бессмысленность волевых проявлений, которые  часто самими больными толкуются как насильственные. Настроение бывает преимущественно повышенное или раздражительное, однако без сколько-нибудь глубокого участия эмоций. Нередко приступу возбуждения предшествует или идет ему на смену состояние депрессии описанного выше (под литерой С) характера, так что получается известное сходство с циркулярным течением маниакально-депрессивного помешательства (см. ниже IV, I). Возбуждение вследствие своей импульсивной, упорной напряженности может привести к смерти путем истощения или вследствие инфекции. Сравнительно часто, впрочем, наступают далеко идущие и длительные улучшения, по большей части с последующим рецидивом болезни, которая затем, иногда после несколько раз повторяющихся улучшений, заканчивается слабоумием, простым или же окрашенным разного рода остатками возбуждения или депрессии.

Сюда принадлежат также отдельные случаи с кратковременными, иногда весьма равномерно повторяющимися импульсивными возбуждениями со спутанностью, в промежутках между которыми больные представляют умеренное слабоумие без критического отношения к болезни и без умственной и эмоциональной живости.

E. Кататония {психоз с напряжением мускулатуры). Под этим названием мы объединяем группу случаев, при которых состояния возбуждения вышеописанного характера соединяются с негативистическим (“кататоническим”) ступором (случ. 13, 14) Болезнь начинается то возбуждением, которое может появиться совершенно внезапно, то расстройством настроения, которое сопровождается слуховыми и зрительными галлюцинациями, ипохондрическими идеями, бредом греховности или преследования, эпизодически также и идеями величия. В дальнейшем развивается ступор с мутизмом, недоступностью (больной закрывает глаза, лицо, прячется под одеяло, под кровать), полным отсутствием реакции на окружающее, длительным сохранением одной и той же позы, упорным противодействием всякой перемене положения тела (отсюда название “психоз с напряжением мускулатуры”), по большей части без защиты от болезненных воздействий. Далее наблюдается, что голова при пассивном ее движении отталкивается в направлении противоположном давлению, больные отказываются от пищи (еда тайком, отказ от своей пищи, насильственное присвоение и жадное пожирание чужой), задерживают мочу и кал, упорно отказываются от пользования ночной посудой. Иногда негативизм сменяется автоматической, подчиняемостью (восковая гибкость, иногда также эхолалия или эхопраксия). Ступор, который может длиться недели, месяцы даже годы и представлять отдаленное сходство с состоянием сна, временами прерывается внезапными, бессмысленными, импульсивными действиями, производимыми часто молниеносной с большой силой, прыганьем, разрушением, однообразным криком, пением. При этом в высшей степени своеобразном состоянии сознание больного бывает сравнительно ясным, ориентировка по большей части довольно полная. Воспоминание также обыкновенно остается хорошо сохраненным помимо некоторых пробелов и ложных воспоминаний, но совершенно отсутствует понимание странности своего поведения, относительно которой больные или не могут вовсе дать объяснений, или дают совершенно недостаточные. Настроение в начале бывает часто тревожным (“melancholia attonita”), в дальнейшем равнодушным, со случайными приступами плаксивости или нелепой веселости.

Ступор и возбуждение могут часто переходить один в другое и иногда сменяться совершенно непосредственно. Течение болезни часто (приблизительно в 1/3 случаев) прерывается состояниями улучшения (один или несколько раз), похожими на выздоровление, а затем болезнь снова возвращается в той или иной форме. В неизлечимых исходных состояниях сохраняются еще по большей части остатки острого состояния, манерность с возбуждением или негативизмом.

F. Параноидные формы (dementia paranoides). У довольно значительного числа больных бредовые образования и обманы чувств особенно сильно выступают на первый план сравнительно с расстройствами воли; это наблюдается, по-видимому, преимущественно у больных среднего и пожилого возраста (случ.18). Развитие болезни совершается чаще всего постепенно, нередко у людей, которые уже с юности представляли разного рода странности или недочеты со стороны воли, а также в тюремном заключении. В связи с возбуждающими подозрение больных наблюдениями и догадками создается постепенно причудливый бред преследования, который развивается благодаря галлюцинациям, особенно слуховым (повторение мыслей, передача мыслей), иногда также благодаря псевдореминисценциям. Очень часто бывает бред телесного воздействия (электрического, гипнотического, особенно также полового), к которому присоединяются бессмысленные ипохондрические идеи и чувство внутренней несвободы. В дальнейшем развиваются нередко также ничем несдерживаемые идеи величия. Сознание и ориентировка больных остаются ясными даже и тогда, когда их речь постепенно становится все более непонятной благодаря бредовому содержанию, особенно же вследствие разорванности хода мыслей и странности способа выражений. Настроение то раздражительное, то повышенное, но часто также удивительно безучастное. На действиях и поведении больных отражается прежде всего влияние бредовых представлений (нападения, самоизувечения, защитные мероприятия, святотатство, надоедание высокопоставленным лицам), но вместе с тем наблюдаются еще разного рода импульсивные действия; далее в самой разнообразной форме черты негативизма и автоматической подчиняемости, манерности, стереотипии. В дальнейшем течении могут сильнее развиться бессвязность, а также сопутствующие волевые расстройства, между чем как бредовые идеи делаются более скудными или даже совсем отступают на задний план, так что получается такое же состояние слабоумия, как и при выше описанных формах. Но также часто, особенно у более пожилых больных, при продолжающемся бреде или также галлюцинациях, устанавливается простое “параноидное” или галлюцинаторное слабоумие, при котором наблюдаются лишь намеки на расстройства со стороны воли (странности в поведении и способе выражений, необщительность, нелепые привычки).

Прогноз при преждевременном слабоумии нужно считать в общем неблагоприятным. Преобладающее большинство выраженных случаев болезни оканчивается слабоумием, часто в высокой степени (больные нуждаются в длительном пребывании в больнице). Неизвестно, бывают ли полные выздоровления в случаях с бесспорным диагнозом, но нельзя оспаривать возможности улучшений, похожих на выздоровление, несомненно наблюдавшихся и длившихся больше десятилетия (случай 12). Нередко также степень изменения, причиняемого болезнью, остается умеренной (отсутствие ясного сознания болезни, притупление интересов, ослабление влечения к труду, недостаток энергии и стремлений, замкнутость, тихий подавленный характер, недоступность влияниям, связанность, намеки на автоматическую подчиняемость, небольшие странности в поведении). Некоторые более легкие болезненные симптомы, которые остаются при улучшениях преждевременного слабоумия, мы наблюдаем как индивидуальные особенности уже задолго до начала болезни, далее у родственников больных, а также у других лиц, которые никогда не представляют более тяжелых расстройств (“латентная шизофрения”). Иногда dementia praecox развивается на почве слабоумия, существующего с юных лет (“прибавочная гебефрения”). Там, где последнее носит шизофренические черты, возможно предположить наличность внутренней связи между первоначальным и позднейшим заболеванием, которое является лишь ухудшением первого.

Больные с тяжелым слабоумием, являющимся следствием dementiae praecocis, переполняют психиатрические больницы; происхождение этого слабоумия может быть распознано вследствие причудливости его форм, вследствие примеси расстройств, характерных для болезненного процесса (вздорное, нелепое, тупое, негативистическое, манерное слабоумие).

При dementia praecox жизнь подвергается опасности прежде всего благодаря производимым часто с большой настойчивостью, не взирая ни на что, самоизувечениям и попыткам на самоубийство, далее благодаря длительному отказу от пищи, благодаря истощению и инфекциям во время состояний возбуждения; иногда же бывают случаи внезапной смерти с явлениями раздражения мозга или без этого, которые, по-видимому, вызываются непосредственно самим болезненным процессом. Анатомическое исследование обнаруживает распространенные микроскопические заболевания клеток коры (склеротические формы), которые часто ведут к их гибели (скопление продуктов распада, уничтожение клеток); волокна также, видимо, значительно поражаются. В глие констатируются процессы разрастания и обратного развития, между тем как сосуды, по-видимому, не подвергаются изменениям.

Редкую, в высшей степени замечательную, форму исхода болезни представляет речевая спутанность: при сравнительно хорошей сохранности рассудительности и правильности мышления и действий наблюдается в высокой степени спутанная речь, богато уснащенная новообразованными словами и всякого рода уклонениями.

Так как причины dementiae praecocis пока совершенно неясны действительная терапия болезни в настоящее время еще невозможна. Лечение должно ограничиваться воздействием на отдельные симптомы (при острых расстройствах — надзор, постельное содержание, тщательный уход; при отказе от пищи — терпеливое преодолевание сопротивления, в случае надобности кормление зондом; при возбуждении — длительные ванны, успокоительные средства; в тяжелых случаях двухчасовые регулярно повторяемые влажные обертывания, которые часто действуют поразительно хорошо). После исчезновения бурных болезненных явлений важнейшей задачей является в больнице или дома приучить больного к подходящему для его состояния занятию, которое одно в состоянии сохранить еще нетронутые остатки душевной личности больного.

Старческие душевные расстройства
Dementia praecox Schizophrenia
Парафрении
Генуинная эпилепсия
Психогенные заболевания
Маниакально-депрессивное помешательство
Паранойя
Истерия
Невроз навязчивых состояний
Импульсивное помешательство
Половые извращения
Врожденные болезненные состояния: нервность
Врожденные болезненные состояния: патологические личности (психопаты)
Врожденные болезненные состояния: задержка психического развития. (Олигофрении)
Состояния и болезни
Амнестический (Корсаковский) синдром
Припадки
Хорея
Сумеречные состояния
Делирантные состояния
Депрессивные состояния
Дипсомания, периодическое пьянство
Состояния возбуждения
Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)
Ипохондрия
Психология
Параноидные заболевания
Состояния слабоумия
Состояние ступора
Расстройства настроения
Состояния спутанности
Разговор мимо темы
Сопротивление
Отдельные симптомы при душевных заболеваниях и исследование душевнобольных
Опросный лист для исследования психического состояния
Испытание интеллекта по Binet-Simon
Важнейшие лекарства и лечебные мероприятия, имеющие значение в психиатрии


© 2008-2015 Все права защищены doktorstress.ru