Смешанные состояния при маниакально-депрессивном психозе

Если уже различие в окраске, тяжести и продолжительности отдельных приступов придает проявлениям маниакально-депрессивного психоза необычайное разнообразие, то это богатство форм еще значительно расширяется при наблюдении еще некоторых случаев. 38-ми летняя женщина (случай 7), которую, несмотря на некоторое противодействие с ее стороны, вводят сейчас сюда, представляет весьма удивительное зрелище. Она плохо упитана, бледна; морщинистое, состарившееся раньше времени лицо имеет ворчливое, раздражительное выражение. Голова несколько опущена; мрачно глядящими глазами она медленно обводит зал. Поверх распущенных, коротко остриженных полос больная носит беспорядочно связанный венок из листьев, и который вплетены пестрые шерстяные нитки и клочки бумаг; кисть руки украшена оторванным лоскутом одеяла; вокруг нескольких пальцев вьются нитки. Левую руку она прижимает к груди и держит в ней связку листьев и сложенный носовой платок. Больная, колеблясь, медленно приближается, садится только после настойчивых уговоров, на обращенные к ней вопросы не дает никакого ответа; лишь время от времени слышно тихое, непонятное бормотанье. Ее поведение связано, тем не менее, легкие движения ее пальцев свидетельствуют о некотором беспокойстве. Несложные приказания — встать, подать руку, показать язык, она исполняет; она подходит к доске, открывает маленькие ящики для мела, исследует их и при этом что-то бормочет про себя. Потом она направляется к двери, хочет выйти, но без труда дает себя вернуть. При уколе руки иглой она испуганно вздрагивает, вынимает быстрым движением иглу из кожи, бросает ее прочь, растирает больное место. Согласно требованию она быстро пишет на поданном ей листе бумаги свою девичью фамилию, причем черты ее лица освещаются довольной гримасой. Вдруг она снимает с себя башмаки, старается снять башмаки и с практиканта; она вновь встает, идет от слушателя к слушателю и старается взять у них вещи, которые ей нравятся, причем она тихо шепчет: “Дайте мне, мне хотелось бы это иметь, мне хотелось бы это иметь”. Затем она пытается завладеть несколькими висящими тут пальто и шляпами и только с трудом отдает их, тихо ругается про себя и живо противодействует, когда ее уводят.

Клиническое толкование этого состояния представляет значительные затруднения. Раньше, чем приступить к нему, бросим взгляд на анамнез больной. Мать больной — очень нервна, брат — “переутомлен”. Слабая физически, со средними умственными способностями, но бережливая и прилежная больная выходит замуж в 21 год. Накануне свадьбы она не переставая плакала, на следующий день танцевала, подозрительно возбужденная, так что даже подумывали об отсрочке венчания; в течение четверти года после этого она была грустна и нерешительна, не была в состоянии работать и обнаруживала одновременно большую раздражительность. Это расстройство двукратно повторялось в послеродовые периоды, но спустя несколько недель оно пропадало. Также и после третьих родов — эта женщина, тогда 26-ти лет, заболела сходной болезнью со страхами, упадком духа, идеями отравления и, очевидно, также с галлюцинациями. Так как больная постепенно стала совершенно ступорозной и не принимала пищи, она тогда впервые попала в нашу клинику. Четыре месяца спустя она стала постепенно оживленнее, рвалась уйти из комнаты, раздевалась, распускала себе волосы, влезала на столы и стулья, рвала все, что попадало ей под руку, украшала себя тряпьем и зелеными ветками, была очень нечистоплотна, смеялась и ругалась про себя, но не давала никакого ответа на вопросы и производила скорее впечатление недоступной, спутанной, слабоумной; временами в ее скудных речах можно было заметить скачку идей. При значительном возрастании низко упавшего веса тела последовало, после почти годичного периода болезни, полное выздоровление с весьма смутным воспоминанием о бывшем.

После того как больная в 34 года перенесла еще один приступ депрессивного состояния, который, несмотря на ее желание определиться в клинику, лечили дома, болезнь вновь возобновилась около 28 месяцев тому назад — 3 недели спустя после последних родов. Больная стала пуглива, спутана, высказывала мысли о самоубийстве, боялась умереть, хотела своего ребенка выбросить в окно. Когда ее через две недели привезли к нам, она не осмысляла окружающее, несмотря на очевидные усилия даже на самые обыкновенные вопросы она могла отвечать лишь медленно и с трудом, имела ясно выраженное ощущение болезни, жаловалась на тревожное и неприятное настроение и неспособность к труду. Ей слышались возгласы, крики детей, беготня и езда, она полагала, что находится под судом, что она кругом виновата, временами громко и однообразно кричала, затем быстро погрузилась в ясно выраженный ступор. Через четыре месяца состояние постепенно изменилось в том отношении, что больная вставала с постели, много смеялась и хихикала, ругалась про себя, распускала волосы, часто бывала нечистоплотна, мазала платье и с упрямством рвала его на себе. Она раздевалась, лишь только представлялась к этому возможность, украшала себя самым причудливым образом лоскутами и казалась при этом очень довольной, улыбалась врачу, но оставалась при этом совершенно недоступной, подчас дурно обращалась с другими больными, скверно ругалась, часто плакала; выражение, ее лица было слабоумное, бессмысленное. В последнее время она стала осмысленнее и податливее, радовалась посещению мужа, но продолжала молчать и рвала платья, присланные по ее просьбе из дома.

Как вы видите, клиническое течение болезни схоже в своих отдельных приступах, все вновь ведущих к выздоровлению, с таковыми маниакально-депрессивного психоза. Также и ряд быстро протекающих депрессивных приступов совершенно совпадает с нашим прежним опытом, как и начало обоих более продолжительных приступов болезни, которые мы наблюдали в клинике. Дальнейшее течение в обоих случаях одинаковым образом отклоняется от обычной картины меланхолии. Я думаю не ошибиться в предположении, что здесь явления маниакального возбуждения чрезвычайно своеобразно перемешиваются с явлениями депрессии. К задержке мышления присоединяется веселое, временами раздраженное настроение, а заторможенность воли прерывается побуждением к деятельности, как это соответствует мании. Таким образом, образуется клиническая картина “смешанного состояния”, которое мы называем “маниакальный ступор”. Во время этого состояния больные не осмысляют окружающего, бедны мыслями, с трудом соображают, мало разговорчивы, часто совершенно немы, в то время как их задорное настроение находит себе исход во всевозможных выходках, вычурностях, также при случае и в ругательствах, шутливых замечаниях и игре слов. Если это понимание верно, то больная, хотя она теперь, как и раньше, вследствие значительной задержки мышления, могла быть принята за слабоумную, в недалеком будущем выздоровеет, но ей опять будет грозить опасность заболеть.

Совершенно другую картину смешанного состояния представляет 53-х летний помещик, которого я вам сейчас демонстрирую (случай 8). Больной дает правильные сведения о себе, знает, где находится, узнает врачей, однако, во времени ориентирован недостаточно ясно. Вначале он держит себя спокойно, но во время беседы все больше и больше возбуждается, настойчиво просит отпустить его домой, к жене и детям, еще один раз оказать ему милость; кто возьмет за это ответственность, если его навсегда и навеки засадят в тюрьму. Служителя ему сказали, по скрещенным ложкам он сам обнаружил, что его хотели связать; 5 тарелок составленных одна на другую будто обозначают, что он не вернется более к своей семье, 4 — дома, 1 — здесь. Он видит, что его считают неизлечимым и не съест больше ни куска. Своим пребыванием здесь он обворовывает своих детей. Завтра он вне сомнения будет казнен, но почему же он, однако, не обратил внимания на значение того, что чашка была разбита, и посуда в таком виде стояла на столе? Он должен был бы сказать: “Я не знаю почему” и потребовать свое платье. Так он продолжает спутано говорить, дает себя перебить лишь на короткое время, и вновь начинает свои жалобы. При этом он проявляет оживленное душевное возбуждение, ломает руки, хочет опуститься на колени, стонет и громко рыдает. И в тоже время выражение лица у него собственно не печальное. Он смотрит вокруг себя оживленными, блестящими глазами, то и дело отвечает на вопросы по существу, согласен заключить договор, что он в течение 8 дней будет молчать и хорошо кушать, если его отпустят домой, полушутливо настаивает, чтобы ему в этом дали руку, а потом вновь впадает в свое прежнее многословье. Соматическое исследование не обнаруживает никаких значительных изменений.

Таким образом, клиническая картина больного такая же, как и при состоянии депрессии. Если мы себя спросим о ее клиническом значении, то мы прежде всего должны будем думать о возможности меланхолии. Обращает, однако, на себя внимание то, что больной не обнаруживает наряду с тревожным настроением задержки мышления и воли, но, наоборот, проявляет значительную разговорчивость и поразительную, правда только преходящую, отвлекаемость.

Если мы познакомимся с историей развития этого состояния, то мы узнаем, что больной происходит из здоровой семьи, но имеет психически больного сына; двое остальных детей здоровы. Он принимал участие в походе 1870 г., был спокойным, трезвым рабочим, и только на 43 году жизни попал вследствие “меланхолии” в здешнюю клинику на излечение и после короткого времени выздоровел. Теперь, уже приблизительно год, как он вновь заболел. Он создавал себе необоснованные заботы, исполнял работу на выворот, высказывал мысли о самоубийстве. По его признанию, он утром не знал, надо ли ему выехать или нет, следует ли ему отвести мусор в то или другое место; в заключение его жена сказала: “поезжай же, наконец”. Иногда он чувствовал себя очень хорошо; затем снова ему казалось, что он не сумеет больше испытывать радость; зачем же ему жить дольше. Часто он бывал раздражителен и зол; потом он раскаивался в этом.

Полгода тому назад при приеме в клинику больной был в веселом настроении, обнаруживал оживленную разговорчивость без сознания своей болезни, считал себя сейчас способным решиться на все, что раньше представлялось ему столь трудным. Но в ближайшие дни внезапно картина изменилась. Больной стал недостаточно осмысленным, с трудом лишь мог назвать имена своих детей, проявлял сильную тревогу, думал что он приговорен к смерти, ползал на коленях по полу, отказывался от еды. Но и это состояние также быстро исчезло, и тогда развилась совершенно беспорядочная смена приподнятого и тревожного настроений, которая иногда совершалась в течение немногих часов.

Постепенно, однако, тревога получила преобладание. Противоречивые идеи греховности и преследования возникали и исчезали; одновременно у больного была склонность всякое происшествие, имевшее место в окружающем его, уже ранее указанным образом истолковывать по отношению к себе. Особенно мучила его необходимость заявлять при всяком впечатлении: “я не знаю почему”, дабы из этого не вышло какого-либо несчастья для него. И именно в “бреде толкования” проявилась очень явственно значительная отвлекаемость больного, которая побуждала его находить все новые связи и в тоже время очень быстро забывать старые. В течение всей болезни имело место большое двигательное беспокойство, которое сказывалось в оживленных жестах, беспрерывном хождении взад и вперед, а также в необыкновенно большой разговорчивости. Достойно внимания, что возбуждение возрастало вследствие самого процесса разговора. Лишь только с больным заговаривали, поток его речи усиливался, как бы он ранее ни решал сохранять спокойствие. В последнее время у него преходяще опять появилось более веселое, бодрое настроение.

Из данного течения болезни ясно, что перед нами одно из проявлений маниакально-депрессивного психоза. За это говорит, кроме прежнего “меланхолического” заболевания, ясно маниакальная окраска состояния в первые недели настоящего приступа. Одновременно мы узнаем из рассказов больного, что нерешительность, которую мы ранее признали свойством меланхолии, была у него очень ясно выражена в первое время болезни; кроме того мы могли без труда многократно обнаружить здесь задержку мышления. Таким образом, состояние больного в начале настоящего приступа обнаруживало знакомые признаки меланхолии: задержку мышления и воли, а затем временами признаки маниакального возбуждения; веселое настроение с разговорчивостью, правда, без ясно выраженной скачки идей. Дальше, после промежутка колебаний, тревожно тоскливое настроение усилилось, и в то же время волевое возбуждение продолжалось. По нашему мнению, настоящая картина болезни должна быть признана смешанным состоянием, при котором тревожное настроение не сопровождается, как обычно, задержкой мышления и воли, а повышенной отвлекаемостью и возбужденностью воли; мы говорим о “депрессии с возбуждением”. Таким образом, больной, как нам кажется, представляет прямую противоположность картине предыдущего случая, где мы установили веселое настроение наряду с задержкой воли. Основания для данного нашего толкования мы, главным образом, находим в отчетливом, хотя подчас и преходящем, появлении обыкновенных маниакальных и депрессивных картин состояния наряду с обрисованными смешанными состояниями у одного и того же больного во время одного и того же или разных приступов.

Значение этого толкования заключается в том, что мы, таким образом, приобретаем ясное представление о дальнейшем ходе болезни. Если мы знаем, что эти своеобразные картины представляют собой лишь различные формы маниакально-депрессивного психоза, то мы в данном случае будем ожидать выздоровления, предвидя, однако, в будущем новые заболевания той же или другой формой циркулярного психоза. Во многих случаях, по-видимому, у того же больного образуется склонность впадать каждый раз в смешанное состояние; подчас, как это имеет место в нашем случае 7, эта склонность выявляется лишь позднее, но, конечно, возможно, что среди многих смешанных состояний вклиниваются отдельные обыкновенные приступы. В общем смешанные состояния, по-видимому, представляют более тяжелую форму заболевания, чем обыкновенные приступы.

Рассмотрение большего ряда случаев показывает нам, что смесь явлений, представляющих основные формы маниакально-депрессивного психоза, очень часто имеет место как преходящее явление, когда совершается переход от одного состояния к противоположному. Можно себе при этом представить, что поворот успел лишь совершиться в одной какой-либо области души, а не во всех. Эти именно наблюдения, которые непосредственно обнаруживают смену различных картин, дают нам прежде всего право считать целый ряд своеобразно скомбинированных состояний выражением одного и того же болезненного процесса.

29-ти летняя прислуга, которую вам теперь демонстрируют, (случай 9), обнаруживает сильное возбуждение. Она беспокойно бегает по залу, стучится в дверь, хватает вещи, бросает их, плюется, танцует, свистит, поет и кричит. Привлечь ее внимание почти невозможно; ее рассказы — бессвязны, непоследовательны; она называет себя то папой, то кайзером, то девой Марией, то сифилитической скотиной. Ее настроение представляется самонадеянным, временами раздражительным; больная обнаруживает склонность к нападению, ругается в грубых выражениях. Это соединение повышенной отвлекаемости с приподнятым, весьма изменчивым настроением и беспорядочным стремлением к деятельности без сомнения относится к области мании. Тем не менее несколько дней тому назад до вчерашнего утра она являла собой совершенно другую картину. Она жаловалась и горько плакала из-за множества своих грехов, считала, что она заразила других больных вшами; ей предстоит тут же умереть, она будет казнена, здесь находится множество ангелов и чертей, Адам и Ева, Божья Матерь, Христос. Бросалось в глаза, что уговорами ее легко можно было заставить смеяться и по требованию она не только тут же начинала петь, но потом ее с трудом удавалось остановить. Если это последнее наблюдение указывает на то, что в ее меланхолическом состоянии место задержки воли заняла повышенная волевая возбудимость, то при ее маниакальности у нее удержались намеки прежних идей уничижения, когда она себя называла “сифилитической скотиной”. Возможно, что раздражительность надо понимать как примесь неприятного настроения.

Если мы дальше углубимся в анамнез случая, то изменчивый состав картины данного болезненного состояния становится еще яснее. Болезнь началась довольно внезапно вечером месяц тому назад, когда до тех пор тихая, сдержанная и трудолюбивая больная стала кричать и объяснила, что она хочет бросить службу и ехать домой. На следующее утро она неправильно исполняла свою работу, казалась расстроенной, крестилась и высказывала много идей самообвинения. Потом она исчезла, всю ночь бесцельно бродила, видела открытым земной рай, пела и молилась, легла на рельсы, сломала дерево и была, наконец, задержана полицией. При приеме она лукаво улыбалась и объясняла напыщенным языком, что она совершила убийство и бесчисленное множество грехов, опоганила свою душу и тело, не умывалась и не причесывалась; у нее были грязные руки и ноги, она была всегда неаккуратна, притворно религиозна, зла, лакомка, лжива, ничему не хотела учиться. Она с радостью понесет всякое наказание; пусть ее пытают, она этого стоит. Она хотела бы исправиться, начать новую жизнь. Настроение ее при этом ни в коем случае не было подавленным, скорее задорным. По требованию она с комическим выражением прочитывала несколько стихотворений. Уже на следующий день развилось сильное возбуждение. Больная ломала руки, складывала их, как для молитвы, тихо шептала про себя, вдруг била себя по лбу, вырывала себе клок волос, кидалась на пол, вновь подымалась, открытыми руками ловила воздух, крестилась, терла себе крепко лицо, закрывала глаза, оставалась короткое время неподвижной. Затем вновь опускалась на колени, подползала к врачу, хватала его руку, вскакивала, убегала прочь, снимала чулки, топала ногами и начинала петь; она корчила гримасы, била, как безумная, в ладоши, по бедрам, по голым ступням, раскрывала свою блузу, сворачивалась и изгибалась, и все это не произнося, ни слова, испуская лишь время от времени короткий смешок. Внезапно она бросилась на пол и разразилась потоком самообвинений. Непосредственно за этим она была в состоянии дать довольно правильные сведения о своем прошлом и ее положении, правда обнаруживая при этом весьма большую отвлекаемость, а в конце стала совсем бессвязной.

В последующие дни больная вновь несколько успокоилась, стояла на коленях, молилась, плакала, ломала, точно в отчаянии, руки. Ее грызет совесть, она была злее всех, она оскорбила Бога, пригвоздила его к кресту, вела себя как дура, должна у всех просить прощения. Временами она обнаруживала повышенную внушаемость, держала руки в том положении, какое им придавали, повторяла слова другой больной, подражала также ее жестам и без сопротивления позволяла укалывать себе язык, “потому что она им оскорбляла Бога”; язык в сущности следовало вырвать; ее надо бы пригвоздить к кресту, казнить, четвертовать. Из этого состояния развилось затем возбуждение, в котором вы сейчас и видите больную.

Мы видим, таким образом, многократное изменение картины болезни. Начало носило печать маниакальности; затем наступило успокоение с многочисленными идеями греховности, и II то же время продолжалось веселое настроение и возбудимость ноли. Непосредственно на смену этому состоянию явилось дикое возбуждение, которое пестрой сменой различных поступков совершенно соответствовало мании, но сопровождалось самобичеванием; обращало также внимание отсутствие разговорчивости. Затем стало вырисовываться меланхолическое состояние с оживленными выразительными движениями, подчас с задержкой самостоятельных волевых движений; новый поворот к маниакальному возбуждению мы видим перед собой в данный момент. Подобное разнообразие комбинаций картин психопатических состояний и их последовательности во времени можно наблюдать отнюдь нередко. Но в конечном итоге это всегда те же основные расстройства, которые мы, как фундамент, можем найти во всех изменчивых, переходящих одно в другое явлениях.

Убедиться в том, что разбираемый случай, несмотря на его многочисленные отклонения, принадлежит к обширной группе маниакально-депрессивного психоза, мы сможем из прежнего его течения. Мы узнаем, что больная проделала уже раньше ряд легко и быстро протекших, совершенно таких же приступов в 15, 16, 23, 25 и 28 лет. Более точные сведения у нас имеются относительно 3 последних приступов. При первом больная была маниакальной с религиозными идеями, но преходяще обнаруживала и тоскливое расстройство настроения. 25-ти лет в течение немногих дней она была в ясно выраженном маниакальном состоянии, 28-ми лет — несколько недель в меланхолическом с присоединением легких маниакальных черт; она некоторое время слышала голоса. В промежутках она была совершенно здорова. Ее бабушка умерла душевнобольной.

В то время, как непосредственная смена состояний уже наблюдалась ранее, смешение симптомов, для чего подобные переходные стадии образуют особенно благоприятные условия, ясно обнаружилось теперь впервые. Но и в этой форме можно распознать своеобразие основного процесса болезни. Анамнез дает нам подтверждение сделанному на основании картины болезни толкованию, и мы можем поэтому ожидать, что данный случай, если, быть может, и несколько медленнее, но приведет к полному выздоровлению. Конечно, мы не должны упускать из виду возможность в дальнейшем новых заболеваний, которые примут форму либо мании, либо меланхолии, либо смешанных состояний в той или другой комбинации.

Старческие душевные расстройства
Dementia praecox Schizophrenia
Парафрении
Генуинная эпилепсия
Психогенные заболевания
Маниакально-депрессивное помешательство
Паранойя
Истерия
Невроз навязчивых состояний
Импульсивное помешательство
Половые извращения
Врожденные болезненные состояния: нервность
Врожденные болезненные состояния: патологические личности (психопаты)
Врожденные болезненные состояния: задержка психического развития. (Олигофрении)
Состояния и болезни
Амнестический (Корсаковский) синдром
Припадки
Хорея
Сумеречные состояния
Делирантные состояния
Депрессивные состояния
Дипсомания, периодическое пьянство
Состояния возбуждения
Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)
Ипохондрия
Психология
Параноидные заболевания
Состояния слабоумия
Состояние ступора
Расстройства настроения
Состояния спутанности
Разговор мимо темы
Сопротивление
Отдельные симптомы при душевных заболеваниях и исследование душевнобольных
Опросный лист для исследования психического состояния
Испытание интеллекта по Binet-Simon
Важнейшие лекарства и лечебные мероприятия, имеющие значение в психиатрии


© 2008-2015 Все права защищены doktorstress.ru