Имбецильность, идиотия

Во время этих лекций Вы уже неоднократно могли убедиться, насколько в общем мало соответствует действительности то представление, которое имеет обыватель о поведении душевнобольных. Многочисленные исследованные Вами здесь больные на первый взгляд едва ли представляли что-либо бросающееся в глаза, давали разумные сведения о себе, вели себя корректно. Многие имели ясное сознание своей болезни, некоторые даже ясное понимание особенных свойств своего страдания. Тем не менее при более тщательном рассмотрении по большей части возможно было констатировать расстройства, которые носили очевидную печать болезненности и несомненно выходили из рамок “здоровья”.

Иначе дело обстоит с теми формами душевных заболеваний, при которых мы находим лишь количественные уклонения от более или менее произвольно установленных границ душевного здоровья. Конечно, при совершенно грубых поражениях распознавание легко. Вместе с тем существуют, конечно, многочисленные переходные стадии, которые с неопределенными границами приближаются, с одной стороны, к болезненному, с другой — к здоровому состоянию.

Если мы поговорим с 36-ти летней девицей (случай 70), которая садится перед Вами теперь с ласковым, несколько смущенным приветом, то мы скоро убедимся, что она принадлежит к нищим духом. Правда, она знает, где находится, знает также хорошо врачей и других окружающих лиц и может их сносно обрисовать, но уже при вопросе, какой сейчас год, она беспомощно оглядывается, в то время как месяц и день она, по крайне мере приблизительно, называет. Также относительно своего возраста она ошибается на несколько лет. Вместе с тем она рассказывает довольно понятно, хотя с большими отступлениями и малосодержательно — о своей прежней жизни. Ее родители умерли. Отец выпивал, но бывал редко пьян, с матерью жил несогласно. Три брата умерли; трое других живы и здоровы. Сама больная училась в школе плохо, по ее мнению вследствие болезни глаз. После смерти родителей (соответствующие даты она может указать лишь очень приблизительно), она перешла к опекуну, пробовала пойти служить, но прослужила лишь месяца 2. Затем она была помещена в богадельню. Причиной помещения было то неприятное явление, что она почти каждый год производила на свет ребенка, до сих пор, начиная с 20-ти летнего возраста у неё 8 детей, из которых только двое умерло. Относительно возраста, имен и места нахождения детей, она дает весьма недостаточные сведения. Однажды она совершила побег из богадельни, но через короткий промежуток времени добровольно возвратилась обратно.

Последнего ребенка она родила от служителя богадельни, поэтому ее решили перевести в другое место. Она с этим согласилась, так как увидела, что провинилась. Она даже дала обещание попечителю о бедных, что ничего подобного больше с ней не случится, и он ей сказал, что на этот раз он ее прощает. Она себя оправдывает тем, что служитель обещал на ней жениться, и говорил, что все останется в тайне. Она думала, что благодаря замужеству она сможет уйти из приюта, но когда дело зашло далеко, “он” исчез. Она хорошо понимает, что ее должны запирать, если она каждый год будет рожать. Она не пугается, когда ей ставят на вид необходимость годичного пребывания в клинике, только отвечает, что тогда увидят, какие она может вязать прекрасные чулки. При этом она чувствует себя совершенно здоровой; “я не больна, я могу работать”. Она могла бы зарабатывать себе на хлеб, торговать овощами, или взять место.

Ее знания крайне ограничены. Она немного может считать, но оказывается несостоятельной, если от нее требуется малейшее соображение. Не знает имени местного государя, кайзера, не знает на какой реке лежит Гейдельберг, не может вообще назвать никаких городов, рек, стран. Из религиозных познаний уцелели лишь некоторые заученные обрывки, но без понимания и внутренней оценки. Напротив, больная очень ловко производит всякого рода домашнюю работу, занимается ею охотно и прилежно в своем маленьком кругу отделения — справляется без всяких затруднений, оказывает целесообразную помощь и не дает повода ни к каким недоразумениям. Неодобрительно относится к неправильному поведению других больных, старается вмешаться, взять под защиту врачей против оскорблений. Настроение ее почти всегда веселое и довольное, беззаботное; только время от времени она стремится к выписке, выражает тоску по детям, говорит, что она может сама о себе заботиться; никто не имеет права ее удерживать. Со стороны соматической у больной сразу бросается в глаза низкий лоб и очень короткий череп. Выражение лица тупое, пустое; очень высокое небо. Других уклонений, заслуживающих упоминания, не обнаруживается.

Нет никакого сомнения, что мы имеем здесь дело просто с состоянием психической слабости. По своему интеллектуальному и эмоциональному развитию больная производит впечатление ребенка, самое большее 8—10 лет. Ее познания стоят еще значительно ниже, но она, с другой стороны, обладает способностью гораздо лучше ориентироваться в простых обстоятельствах, чем можно было бы ожидать, судя по необыкновенной скудости ее запаса представлений и слабости суждения. К своим половым погрешностям она относится так же, как ребенок к своим шалостям. Она довольна, когда ее прощают, но у нее нет ни малейшего ощущения нравственной недопустимости ее поведения. От нее далеки какие-либо заботы или же мысли о последствиях своих действий и вообще о своем будущем. Послушная и услужливая как ребенок, она приноравливается к тому, что происходит. Таким образом, ее состояние в общем лучше всего может быть понято, как остановка душевной личности на низшей ступени развития, как высшая степень той, к сожалению, нередко свойственной и здоровым дефектности, которую мы обозначаем названием глупость и ограниченность. В противоположность ранее рассмотренным формам слабоумия здесь совершенно отсутствуют остатки предшествовавших душевных расстройств, бредовых идей, обманов чувств, расстройств настроения, странностей в поведении и поступках. Лишь по степени, а не по существу умственная, эмоциональная и волевая деятельность нашей больной отличается от простоватых людей, которых мы еще причисляем к разряду здоровых. В частности здесь также отсутствует столь важное несоответствие между знаниями и осуществлением этого знания, с которым мы всегда встречаемся при приобретенном слабоумии. Мы всегда видели, что такие больные, вследствие отсутствия целесообразности в их интеллекте и воле, терпят крушение в жизни, хотя они, может быть, обладали значительными знаниями. Здесь, напротив, больная удовлетворительно справляется с требованиями повседневной жизни, в то время как ее умственное развитие не выходит за пределы ближайших чувственных восприятий, и она оказывается совершенно несостоятельной по отношению к более общим представлениям и знаниям. Больная может несравненно больше, чем она знает, и если бы растущее число ее незаконных детей не дало повода к ее помещению в приют, она могла бы без особых затруднений найти себе где-нибудь местечко. Эта способность к практической жизни при поразительно низком развитии высших духовных функций служит признаком слабоумия, обусловленного задержкой развития, которое мы в противоположность приобретенной “дементности”, при которой наблюдаются обратные отношения, обозначаем названием имбецильности (imbecillitas). Конечно, имбециллы также иногда оказываются несостоятельными по отношению к более тяжелым требованиям жизни. Как в нашем случае половая жизнь, так в других случаях алкоголь, соблазны и наклонность к праздности являются тем подводным камнем, на котором они терпят крушение вследствие своей недостаточной приспособленности к борьбе за существование.

Так как имбецильность зависит от врожденного или же рано приобретенного поражения мозговой коры, то это страдание недоступно влиянию врачебных мероприятий; зато воспитание, тщательно приспособленное к особенностям этих больных, может привести к значительному развитию существующих способностей; иногда наступает также значительное улучшение путем более позднего созревания. В обыкновенных школах слабоумные дети не только сами не делают никаких успехов, но и мешают своим товарищам. Поэтому совершенно правильно во многих городах учреждены вспомогательные школы для мало одаренных по болезни детей, в этих школах методы и план обучения сообразуются со способностями учеников.

При более тяжелых формах врожденного слабоумия, конечно, и такие вспомогательные школы недостаточны, и воспитание таких детей должно вестись в особых учреждениях со специально для этой цели подготовленными педагогами.

Вы видите здесь перед собой 24-х летнего мужчину (случай 71), который с 7-летнего возраста жил в приюте для идиотов, так как уже с малолетства отличался высокой степенью умственной недостаточности; к сожалению, мы не имеем ничего точного о первом времени его жизни. Больной дает сведения охотно, но в своеобразно отрывочных и неправильно построенных предложениях. Он знает что там, куда он поступил, “больничный дом и больничные дети”. К этому он присоединяет замечание: “уже многому научился или лучше умеет, можно ужасно много учиться”; он научился читать, писать, считать и многому другому. Место своего теперешнего пребывания называет больницей, знает точно имена окружающих его лиц, хотя впрочем об особенном значении учреждения не имеет соответствующего представления. Свой возраст называет правильно, но о счислении времени не имеет никакого представления. Лишь текущий месяц и день своего рождения он может назвать, года не может назвать даже приблизительно.

Картинки, которые ему показывают, узнает и называет правильно, причем добавляет небольшие замечания, которые говорят о понимании виденного, например “птица утка плавает по воде”, “кошка любит пить молоко”. Может он также и читать в размеренном темпе, разбивая слова на слоги, как учатся школьники. Подобным же образом он может произносить значительное количестве заученных библейских изречений и песнопений. По требованию он тотчас же садится со сложенными руками, немного наклоняет голову и начинает по ученически читать, напр., рождественское евангелие. При этом можно убедиться, что он достаточно понимает содержание. Помимо постоянно высказываемых им религиозных представлений о небе и аде, младенце Иисусе и ангелах, он полон воспоминаниями о своем пребывании в приюте: — “плетение: голубое, красное и белое вместе”, “ткацкая работа”, “работа в пекарне”, “чистить лошадей, подчищать сад, делать тесто, молиться Богу”, также он постоянно вспоминает о посещении его бывшим старшим надзирателем, которого больной сразу узнал и радостно приветствовал. С малыми числами он оперирует медленно при помощи пальцев, но правильно. Деньги он знает до марки, “если кто хочет знать, могу хорошо считать; например если кто спросит, сколько будет 300 пфенигов, тогда я себе подумаю, нужно, чтобы было как раз, тогда говорят три марки; если спрашивают 800 пфенигов, говорят 8 марок; 1000 пфенигов — говорят 10 марок”. Монету в 10 марок он называет “золотым пфенигом”, ценность указать не может.

Он не может назвать страны, где мы живем: “у меня не было так много времени”. Также не знает он имени великого герцога: “мне там так не говорили”. “Кайзера я знаю: Фридрих-Вильгельм”. Великий герцог живет в Карлсруэ; его день рождения 9 сентября “и еще скажу, это ты можешь записать, что кайзер живет в Берлине”. Больной знает страны света и показывает их правильно в комнате. Настроение его в общем веселое, он детски доступен, явственно гордится тем, что с ним занимаются. Он охотно наигрывает на губной гармонике простую мелодию, издает свист при помощи маленькой бутылочки, подражает кукушке при посредстве сложенных ладоней, по-детски радуется, когда его хвалят. Его жесты живы и полны выразительности; также в его часто карикатурной мимике очень отчетливо отражаются его внутренние переживания.

Очень странна, как мы уже отметили, речь больного. Ему совершенно не достает способности строить предложения. Он произносит отдельные слова одно за другим в их приблизительном соотношении без согласования, так что иногда нужно догадываться, что он думает. Тем, что через этот нескладный ряд слов ясно сквозит понятный смысл, эта речь совершенно отличается от бессвязных речей кататоников, с которыми быть может на первый взгляд имеется некоторое сходство. Более схожи его речи с тарабарщиной необразованных людей, которые усваивают иностранный язык лишь по слуху и очень неполно. Так, на вопрос о возрасте он отвечает следующим образом: “когда Вы узнаете какого я возраста, слышите какого возраста, мне теперь 23 года, это значит 23 месяца августа и еще один месяц, когда один пройдет годом старше, когда 17 дней — именины, тогда радость, знаете, как воскресенье; я всегда хорошо учился, очень хорошо внимателен, как день рождения кайзера”. Говорит он несколько заикаясь и в то же время быстро и много. Он часто вплетает вставные слова, которые он часто слышал при своем обучении, напр., “внимательно”, “добрый привет”. “Господь Бог может много на земле, хорошее время, очень внимательно учился в школе, учился также рисовать; могу читать и по-латыни, привет. Зимою я расколол пилу, тогда пришлось хорошо поработать”. Как Вы видите, больной в своих речах очень отвлекаем, вплетает всевозможные побочные вещи. При этом его запас представлений оказывается очень скудным; он все время повторяет все одни и те же мысли, одни и те же обороты речи. Почерк больного крупный, правильный, разборчивый и тщательный; он пишет сильно нажимая и медленно. Содержание его писаний представляет те же особенности, что и словесные выражения: почти полное отсутствие образования предложений, уклонение течения мыслей в сторону, однообразие и бедность представлений. Зато больной по собственному побуждению нарисовал множество, частью разноцветных картинок, изображающих по-детски домики, рождественские елки, ангелов, повозки и целый ряд предметов из повседневной жизни. Так как они по большей части повторяются в определенных формах и замечательно хорошо воспроизведены, то дело очевидно идет о повторениях заученных оригиналов. Он поясняет эти рисунки столь же забавным образом, как и показываемые ему картинки.

Соматическое исследование нашего больного помимо высокого неба не обнаруживает никаких достойных упоминаний расстройств. Зато он страдает эпилептическими припадками; мы можем их рассматривать как частичное проявление того же поражения мозга, которое лежит в основе задержки умственного развития. Они бывают у больного уже с детства и наблюдаются у нас приблизительно каждые четыре недели единичными припадками или же небольшими группами. В то же время довольно часто наступали состояния тревожного возбуждения и гневной раздражительности, во время которых больной высказывал опасение, что его убьют, громко кричал, куда-то стремился, делался агрессивным и злым. По временам наступали такие состояния, которые давали повод к помещению его в клинику, даже ночью, но как правило в течение нескольких часов все проходило. Ступень, на которой остановилось умственное развитие в данном случае, мы должны определить несколько ниже, чем у предыдущего больного, хотя пожалуй в самом запасе представлений различие и не слишком велико. Однако, здесь мы видим результат многолетнего, полного усилий воспитания, между тем как там больная могла получить из школы лишь тот запас знаний, который она могла воспринять при обыкновенных условиях. Этому соответствует тот факт, что у нее следы обучения очень скудные, но она обладает гораздо большим пониманием своего положения, чем наш больной. Мы здесь ясно видим, что запас его представлений приобретен только из непосредственного чувственного восприятия, тогда как всякая дальнейшая умственная их переработка, в особенности, же образование более общих представлений и понятий, почти совершенно отсутствует. К этому присоединяется запас познаний, заученных чисто по памяти, вращающихся характерным образом преимущественно в сфере библейской мудрости. Наиболее ярко здесь характеризует низкую степень умственного развития — несовершенное развитие речи, которая, несмотря на обучение, остановилась на ступени, соответствующей 3 — 4 летнему ребенку.

Мы вправе, поэтому, причислить данный случай к тем наиболее тяжелым формам врожденного слабоумия, которые объединяются под названием идиотии.

Конечно, отграничение различных степеней на лестнице психической слабости является до известной степени произвольным. При этом, по предложению Wildermuth 'а, по большей части принято придерживаться сравнения с возрастными группами детей. Конечно, не следует забывать, что такой метод должен считаться с многочисленными источниками ошибок. Прежде всего умственное развитие может быть нарушено болезненными вредными агентами совершенно неравномерно, так что в отдельных областях имеются очень глубокие недочеты, между тем как другие способности в сносном состоянии и даже иногда бывают частично выше нормы так, в некоторых случаях при резко выраженном слабоумии замечаются замечательные способности к музыке, рисованию, технике, исключительная память, способность к счету. Далее следует принять во внимание, что как телесное развитие, так и жизненный опыт слабоумного совершенно иные, чем у ребенка, находящегося на одинаковой ступени умственного развития; общий душевный склад слабоумного всегда дает сильно извращенную картину соответственной здоровой возрастной группы.

Несмотря на все эти оговорки, в общем разделение ступеней слабоумия может быть приноровлено к фазам детского развития. Как разграничительные линии у ребенка могут быть выделены: установление речевых выразительных движений в начале второго года жизни, достижение школьного возраста на 6-м году, начало и конец периода полового созревания на 14 и 18 годах. Соответствующие первым двум ступеням формы слабоумия мы обозначаем, как тяжелую и более легкую идиотию; соответственно этому наш больной принадлежит ко второй группе. Третьей ступени соответствует imbecillitas, четвертой — еще менее выраженные случаи слабоумия, постепенно переходящие в формы повседневной умственной дефектности и объединяемые под названием — debilitas.

Чтобы дать более прочную основу для включения каждого данного случая в ту или иную группу слабоумия, французские исследователи Binet и Simon составили соответствующие опыты на большом числе здоровых детей, чтобы изучить, какими данными определяются отдельные возрастные группы. Задачи для исследования были подобраны довольно разнообразно и притом, настолько неоднородно, что одни из них рассчитаны более на природные способности, другие, напротив, на заученные

познания и навыки. К первым принадлежит, например, срисовывание простых фигур, различение коробочек одинаковой величины, но разного веса по их тяжести; к последнего рода задачам — названия предметов или цветов, счет монет, название даты и множество других. При планомерном и тщательном исполнении предлагаемого испытания в общем можно получить очень хорошее представление о степени умственного развития.

Необыкновенно тяжелое поражение всей душевной жизни проявляет 12-ти летняя девочка (случай 72), о дальнейшем призрении которой мы должны высказаться. Что прежде всего бросается в глаза, это постоянное беспокойство ребенка. Она гримасничает, смеется, кричит, визжит, монотонно про себя поет, издает нечленораздельные звуки. Одновременно она производит бессмысленные движения, принимает изменчивые, странные позы, в течение некоторого времени одним пальцем давит под глазом в глазную впадину, в то время как другой палец той же руки вставляет в рот. Движения бесцельны, угловаты; неловко переваливаясь по утиному, ребенок бродит все время по комнате, не заботясь об окружающем. Почти невозможно вступить в общение с больной. Лишь очень рассеянно смотрит она на предлагаемый предмет, лишь в виде исключения схватывает его, чтобы тотчас же бросить. Наклонности поиграть не выказывает. Картинками не удается возбудить ее внимания. Шум, звон колокола воспринимаются, судя по выражению лица и иногда по повороту головы, но дальнейшего внимания не привлекают. Угрозы иглой не производят никакого впечатления; но больная начинает жалобно плакать, если ее действительно уколоть, потирает место укола и старается защититься рукой, если немедленно повторить опыт; между тем уже через несколько минут приближение острия не встречает никакого сопротивления. Обращений или требований, равным образом жестов больная не понимает; добиться от нее разговора не удается.

Соматическое исследование ребенка, несколько отсталого в физическом отношении, бледного, но хорошо упитанного, обнаруживает замечательно короткий череп с сильно выдающейся затылочной костью. Предплечья и руки холодны, несколько цианотичны. Пульс учащенный. С обоих сторон плоская стопа. Сухожильные рефлексы живые. Других отклонений не констатируется.

Из анамнеза больной мы узнаем, что отец и его сестра несколько нервны. Один ребенок, рожденный до брака, умер маленьким. Кроме того, мать имела еще от двух разных мужчин 3-х внебрачных детей, которые все здоровы. Наша больная развивалась до 172 лет хорошо, но еще не могла говорить, когда заболела судорожными припадками, которые бывали 8—10 раз в день, затем пореже и продолжались целый год. Она делалась синей, выворачивала глаза, у нее сводило ноги, в течение короткого времени делались подергивания, затем больная засыпала. Речь не развивалась, она могла лишь говорить: папа и мама. Ходить научилась только 4-х лет. По описанию отца, очевидно слишком оптимистическому, больная все понимает, различает окружающих, а также любит игры и музыку. Она держится, до известной степени опрятно, но не может самостоятельно есть, а также одеваться и раздеваться. Уже в течение года у нее бывают правильно месячные. Из этих сведений можно прийти к заключению, что на втором году жизни развилось заболевание с явлениями раздражения мозга, которое затормозило всякое дальнейшее умственное развитие. Относительно природы этого, по-видимому теперь уже законченного болезненного процесса, который впрочем не оставил никаких признаков, мы, к сожалению, не можем ничего сказать. Для принятия сифилиса, о котором могла бы возникнуть мысль в виду образа жизни матери, нет достаточных оснований.

Невозможность привлечь внимание больной, ее равнодушие к внешним впечатлениям, полное отсутствие понимания окружающего и отсутствие речи обозначают такое низкое состояние умственной жизни, которое соответствует пожалуй первым месяцам жизни здорового ребенка и должно быть рассматриваемо, как тяжелая форма идиотии. К этому присоединяется здесь еще не слишком частая особенность — безостановочное двигательное беспокойство, которое выражается в разнообразных, постоянно сменяющихся стремлениях. Такие состояния обозначают как эретические или подвижные формы идиотии в противоположность гораздо более частым апатическим болезненным картинам, которые характеризуются тупой, вялой неуклюжестью. Более глубокое значение этих, во всяком случае вовсе не резко отграниченных групп — еще не ясно. Можно лишь сказать, что эретические идиоты, хотя сначала и выказывают большую умственную подвижность, в общем обладают меньшей способностью к развитию. У них недостает важнейшей предпосылки для дальнейшего умственного развития: способности схватывать точнее внешние впечатления при помощи внимания и фиксировать их в памяти. Все восприятия у них мимолетны и задерживаются лишь короткое время, так что не может образоваться сколько-нибудь стойкий умственный багаж, который мог бы служить основой для накопления новых познаний и для образования более общих представлений. Поэтому мы должны считать виды на будущее в данном случае совершенно неблагоприятными, особенно принимая во внимание возраст больной; она останется объектом презрения.

Даже там, где предположения относительно воспитательного воздействия более благоприятны, результаты у низко стоящих идиотов естественно остаются весьма скромными и достижимыми лишь путем неутомимого терпения. Даже простейшие душевные способности, которые у здорового ребенка развиваются шутя, без особой помощи извне, должны быть развиваемы с трудом путем своеобразных методов, приспособленных к слабому пониманию больных: — восприятие и различение чувственных впечатлений, их усвоение, их обобщение в представления, их связь с чувственными образами и формами речевого выражения, выполнение целесообразных и точных движений, многочисленные мелкие действия, образование речевых звуков и их связывание в слоги, слова и предложения. Удастся ли достигнуть этого само собою разумеющегося основания всякого дальнейшего развития, это зависит помимо умения и опытности учителя не только от душевной возбудимости, но и от волевой одаренности ученика. Если его не покидает терпение и выдержка на кремнистом пути, то может быть достигнут некоторый успех и при малых дарованиях. При этом одновременно и вспомогательным средством, и целью является занятие простым ручным трудом, которое может дать больному возможность научиться ремеслу.

Старческие душевные расстройства
Dementia praecox Schizophrenia
Парафрении
Генуинная эпилепсия
Психогенные заболевания
Маниакально-депрессивное помешательство
Паранойя
Истерия
Невроз навязчивых состояний
Импульсивное помешательство
Половые извращения
Врожденные болезненные состояния: нервность
Врожденные болезненные состояния: патологические личности (психопаты)
Врожденные болезненные состояния: задержка психического развития. (Олигофрении)
Состояния и болезни
Амнестический (Корсаковский) синдром
Припадки
Хорея
Сумеречные состояния
Делирантные состояния
Депрессивные состояния
Дипсомания, периодическое пьянство
Состояния возбуждения
Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)
Ипохондрия
Психология
Параноидные заболевания
Состояния слабоумия
Состояние ступора
Расстройства настроения
Состояния спутанности
Разговор мимо темы
Сопротивление
Отдельные симптомы при душевных заболеваниях и исследование душевнобольных
Опросный лист для исследования психического состояния
Испытание интеллекта по Binet-Simon
Важнейшие лекарства и лечебные мероприятия, имеющие значение в психиатрии


© 2008-2015 Все права защищены doktorstress.ru