Эпилептическое помешательство

Уже много раз мы встречались с более или менее выраженной периодичностью болезненных явлений. Причину этой периодичности естественно искать лишь в длительных изменениях душевной жизни, проявлений которых мы часто, конечно, вовсе не можем констатировать в светлых промежутках. Совершенно то же самое мы видим при многочисленных периодических явлениях в здоровом организме (пульс, дыхание, сон, менструация и т. д.), при которых нам также еще не ясны действительные причины периодического их проявления. С другой стороны, как раз в области патологии у нас нет недостатка в наблюдениях, при которых наряду с периодическими симптомами ясно выступает длительное изменение личности, из чего явствует, что отдельные приступы представляют из себя не самостоятельные заболевания, а лишь проявления основного болезненного состояния. Поучительные примеры в этом отношении, помимо маниакально-депрессивного психоза, представляют исходные состояния при раннем слабоумии с их столь частыми периодическими возбуждениями. Сегодня мы рассмотрим следующую группу болезненных состояний, при которых также, на ряду со стойким слабоумием, более или менее регулярно проявляются быстро протекающие душевные расстройства.

Прежде всего представлю вам 18-ти летнего подмастерья столяра (случай 49), который в течение года поступает к нам уже пятый раз. Он происходит из здоровой семьи, но две его сестры умерли в раннем детстве от судорог. У него самого судорожный припадок появился в возрасте ? года и повторялся сначала приблизительно раз в три месяца, а затем ежемесячно. Припадки часто бывали сериями, иногда и ночью. Года 2 ? а также года полтора тому назад к судорожным припадкам присоединялись еще спутанность, страх, галлюцинации. В таком состоянии больной год тому назад был в первый раз доставлен в клинику. В течение 4 дней у него было 6 припадков, после чего наступило состояние беспокойства и страха (до того он был тих и молчалив). Он говорил, что должен умереть, перестал спать, молился, куда-то стремился, утверждал, что его товарищи, соседние сапожники длинными ножами выкололи ему глаза и взамен вставили звериные, вырезали ему горло. Он слышал, как мастер говорил о его смерти. При этом он был спутан, не сознателен, у него кружилась голова. Это состояние продолжалось около недели.

Позднее подобные расстройства повторялись несколько раз и по большей части приводили к помещению больного в клинику; здесь они также часто наблюдались. Такие состояния обычно наступали вслед за рядом судорожных припадков, повторявшихся в течение нескольких дней подряд. Больной тогда становился спутанным, возбужденным, высказывал ипохондрические идеи, что он мертв, у него нет больше крови, не может больше сжать кулака, у него расширились глаза; дальше он говорил, что на его жизнь покушаются, хотят его застрелить, он видел людей, которые на него направляли свое оружие; был очень возбужден, звал на помощь, метался в страхе. Через несколько часов или дней он снова успокаивался, но еще некоторое время настаивал на правильности своих бредовых идей, пока, наконец, не сознавал, что он опять был “сумасшедшим”. Вес тела, резко падавший за время приступа, снова быстро поднимался.

В промежутках между этими состояниями, которые обычно повторялись каждые 3—4 месяца, у больного часто бывали легкие судорожные припадки, при которых он терял сознание и наблюдались клонические и тонические подергивания в течение нескольких минут. Далее наблюдались припадки, при которых он лежал в расслабленном состоянии с закрытыми глазами, не реагировал на обращение к нему и на уколы булавкой, но при попытке открыть ему глаза крепко сжимал веки. Зрачки при этом бывали широки, от света суживались; временами бывала каталепсия. Коленных рефлексов не удавалось получить вследствие сильного напряжения; пульс был учащенный. Эти расстройства проходили через несколько часов. Наконец, сам больной жаловался на быстро проходящие приступы головокружения с дрожанием и слабостью в руках, “как будто собирался наступить припадок”. При этом он не вполне терял сознание и быстро приходил в себя.

Больной — худощав, бледен, с узким лбом, запавшей переносицей, прирощенными ушными мочками, высоким небом — уклонения, которые обыкновенно рассматриваются как “признаки вырождения”. Зрачки широки, но хорошо реагируют. Дрожание в раздвинутых пальцах; кожные рефлексы — живые. Со стороны психики Вы замечаете у больного прежде всего большую тугоподвижность мысли; он рассудителен, ориентирован во времени, месте и окружающем, но отвечает необыкновенно медленно, с раздумием; несмотря на полную внимательность, понимает не всегда сразу, чего от него хотят, в своих словах не двигается с места. Признает сам, что он болен, но не много может об этом рассказать; думает, что последние припадки были совсем легкие. О состояниях спутанности он имеет лишь очень неясное воспоминание. Служители имели револьвер, чтобы его застрелить; он был на небе и видел Бога; все, что ему представлялось, он видел ясно перед собой. Часто у него кружится голова, так что он не может ясно думать.

Хотя больной был не плохим учеником, его знания довольно скудны; он не имеет понятия о вещах и отношениях, которые находятся вне его непосредственного кругозора. Его запас представлений и его суждения приблизительно соответствуют степени развития 10—12 летнего ребенка. Соседние больные и все, что делается вокруг, для него безразлично, поскольку не касается его лично. Наоборот, он выказывает большую привязанность к своей семье, говорит о своем дорогом отце, к которому он бы охотно вернулся. Очень радуется посещениям родных. Поведение его, вне припадков, в общем вполне правильное. Правда, он очень туп, но добродушен и послушен; лишь перед припадками он делается раздражительным и агрессивным. Работает он не много, но выполняет поручаемые ему простые работы тщательно, хотя и необыкновенно медленно. Весьма достойны внимания при его значительном слабоумии те рисунки зверей и растений, которые больной делает по раскрашенным картинками. В них каждый штрих пунктуально скопированной картинки воспроизведен с такою тщательностью и правильностью, что нет возможности отличить копию от оригинала. Когда же мы дали больному задачу составить диаграмму по данным числам, то он оказался совершенно неспособным выполнить эту крайне простую, но требующую известной самостоятельности работу.

Как исходный пункт для рассмотрения нашего случая, мы берем судорожные припадки, которые появлялись у нашего больного с детства в течение всей его жизни, возникая без всякого повода то в одиночку, то группами. Кроме того, бывали еще легкие приступы головокружения, далее ступороподобные состояния, длившиеся по нескольку часов, и наконец так называемые “сумеречные состояния” — несколько более длительные помрачения сознания со спутанностью и бредом депрессивного характера; все эти состояния многократно повторялись в одинаковой форме. Общей особенностью всех этих расстройств, наступающих в виде припадков, является их самостоятельная, в общем независимая от внешних причин “периодичность”, хотя о строгой регулярности появления приступов не может быть и речи. В этом характере течения болезни заключается один из важнейших признаков тех патологических явлений, которые мы объединяем под названием “эпилепсии”. Среди этих явлений судорожные припадки раньше всего привлекли к себе внимание наблюдателя. Лишь позднее стало известным, что и другие формы припадков имеют то же клиническое значение; что они, как выразился Samt, представляют из себя лишь “эквиваленты” судорожных припадков.

Дальнейшие исследования показали, что понятие эпилепсии не представляется единым. Уже неоднократно, при рассмотрении самых различных заболеваний мы встречались с появлением эпилептиформных судорожных припадков — при алкоголизме, сифилисе мозга, прогрессивном параличе, раннем слабоумии, уремии; этим еще далеко не исчерпан ряд таких заболеваний. Из большого числа страданий, сопровождающихся судорожными припадками, все же с некоторой определенностью может быть выделена основная группа, которую мы обозначаем как “генуиную” эпилепсию, так как мы имеем основание предполагать, что ее причину следует искать во внутренних состояниях организма, вероятно в расстройстве обмена. Согласно имеющимся до сих пор наблюдениям, эта болезнь, как правило, сопровождается более или менее выраженным изменением всей душевной жизни, которое главным образом проявляется в тугоподвижности психики, ослаблении памяти, сужении круга интересов, эгоизме. Это изменение психики ясно выражено у нашего больного и может доходить до резкого духовного оскудения. Особенно обращает внимание мелочная старательность в деталях при неспособности к самостоятельной работе, преобладание повседневного круга представлений при полном пренебрежении но отношению к понятиям более отдаленным и более общего характера, в соединении с симптомом, отмеченным Samt'ом, “восхвалении родных” — равнодушие к чужим и подчеркнутая привязанность к родным. Частая (отмечаемая и в нашем случае) наклонность к религиозной окраске бреда и своеобразная преисполненность надеждами имеют свой источник в смутном стремлении найти какое-нибудь утешение в своем тяжелом недуге.

Генуинная эпилепсия — всегда очень серьезная болезнь. Возможно, что в некоторых случаях с лечением или без него наступает полное выздоровление, хотя относительно этого вследствие сомнительности отграничения от других форм невозможно высказаться с полной несомненностью. Большинство больных постепенно приходят в состояние описанного выше своеобразного слабоумия; в значительном числе случаев течение болезни более тяжелое и больные погибают при учащении припадков. Наиболее действительным средством против припадков оказались бромистые соли в различных соединениях, которые следует давать в течение годов по 4—5 грамм ежедневно. Их действие значительно подкрепляется ограничением употребления поваренной соли, так как, по-видимому, бром из своих тканевых соединений вытесняется хлором. Далее рекомендуется по возможности избегать пищи, образующей мочевую кислоту, и проводить по возможности растительную диету.

Большое богатство болезненными явлениями представляет 32-х летний пивовар (случай 50), который переведен к нам из тюрьмы. Он был в пьяном виде в 5 часов утра удален из трактира, сильно шумел и в заключение, когда его должны были арестовать несколько городовых, он неистово кричал, бился и кусался. Хотя он позднее утверждал, что он о всей этой истории ничего не помнит и что с ним случился “припадок”, его приговорили к 14-ти дням заключения, так как описание эпилептического припадка у Krafft Ebing'a не подходило к его состоянию. К концу срока наказания больной сделался очень возбужденным и агрессивным, кричал, что дьявол в его камере, разрушал, что попадалось под руку, был затем связан и привезен в клинику в смирительной рубашке. Здесь он дал правильные сведения о своей личности, но был заметно оглушен, дезориентирован в окружающем и в последних происшествиях, говорил, что он видел свою мать и Господа Бога, в прекрасной колеснице ездил но небу, слышал пение, имел сильный страх. При клинической демонстрации он принимал практиканта за ангела, меня за “дорогого отца, который подает нам всякие блага”, думал попеременно, что он находится то в раю, то в больнице, то в заключении. В следующие дни появились еще видения зверей; он видел жуков, крыс и мышей, людей без головы, которые его били кнутами, слышал военную музыку. Через немного дней сознание прояснилось и прежде всего он признал болезненными видения зверей, между тем как к своим переживаниям на небе он смог отнестись критически только десятью днями позднее.

Коренастый, крепко сложенный больной ведет себя, как Вы видите, правильно и дает, хотя и слишком обстоятельно, правильные сведения о своем прошлом и о своих состояниях. Из соматических расстройств можно отметить лишь старый рубец после укуса на языке и чувствительность при давлении на нервные стволы алкогольного происхождения. Мы узнаем от нашего больного, что он с одиннадцатилетнего возраста страдает падучей болезнью; она появилась у него после скарлатины. Припадки бывают иногда ежедневно. Появляется кружение в голове, затем он более ничего не ощущает, падает, как ему говорили окружающие. Это могло продолжаться 2-3 часа; после того несколько болела голова и он ничего не помнил, что с ним было. Бывают у него и легкие припадки, при которых ему быстро вступает в голову, причем он теряет соображение и снова приходит в себя. Это часто бывает в течение последних лет и длится несколько минут; при этом он не падает. Настроение у него веселое, он надеется скоро выздороветь, по отношению к врачу добродушен, доверчив. О своем будущем он думает мало. Пил он соответственно своей профессии очень много; его жизнь протекала очень неспокойно. Он неоднократно подвергался наказаниям за нанесение побоев и порчу имущества, которые он производил, находясь в состоянии сильного возбуждения. Однажды ночью он был застигнут на чужом дворе и, не говоря ни слова, нанес несколько ударов ножем супружеской паре, которая его там окликнула. Он утверждает, что ничего не знает об этом деле.

При наблюдении в клинике мы могли прежде всего констатировать обыкновенные очень сильные судорожные припадки, далее простые кратковременные обмороки, затем им самим описанные очень легкие и мимолетные помрачения сознания, которые обыкновенно обозначают термином — “absence”. Во время разговора он внезапно говорит “вот это находит, теперь у меня все путается, делается темно в глазах”. Выражение его лица делается оцепенелым, он прислоняется к стене и бормочет несколько бессвязных слов. Через несколько секунд он говорит: “так, теперь лучше, теперь это прошло”. В связи с судорожными припадками до или после них, наступали приступы ярости с глубоким помрачением сознания, во время которых он не узнавал окружающего, безудержно неистовствовал и бил все вокруг. Очевидно подобное состояние привело его к последнему заключению в тюрьму. Мы знаем, что у эпилептиков такого рода состояния возбуждения с оглушенностью особенно часто вызываются алкоголем. Тогда говорят о “патологических”, или лучше, об “ажитированных” состояниях опьянения, при которых волевое возбуждение во время помрачения сознания продолжает оставаться, вместо того чтобы быть смененным, как это обыкновенно бывает, явлениями паралича:

Как наиболее легкую форму припадков, можно было наблюдать у нашего больного очень частые изменения настроения, при которых обыкновенно добродушный и веселый человек начинал ворчать, чувствовал себя обиженным, требовал скорого освобождения, угрожал все разбить и временами делался агрессивным. Через несколько часов, не позднее следующего дня, он снова делался ласковым, начинал немедленно прилежно работать и имел вполне ясное понимание относительно того, что он был болен. Наконец, у него наблюдались своеобразные делириозные состояния, “грезы” как он их называл. Одну ночь ему представилось, что он был в доме своей замужней сестры, видел свою умершую мать, в другой раз ему казалось ночью, что ему отчим дает деньги. “Другой раз думаешь, где же собственно, Господи, я нахожусь, меня же еще не выписали из больницы и я не убежал. Откуда же у меня деньги, и я все же не смею выпить”! Однажды больной оказался во время своей работы стоящим вверху на оконной решетке, не понимая, как он туда попал. Другой раз его видели лежащим в кровати, теребящим одеяло однообразными движениями и непонятно что-то про себя бормочащим, по-видимому в состоянии тяжелого оглушения. Как уже было упомянуто, злоупотребление алкоголем играло у нашего больного важную роль. Не говоря о том, что дети пьяниц очень часто делаются эпилептиками, эпилепсия обыкновенно заметно ухудшается от пьянства. Мало того уже незначительное, случайно выпитое количество алкоголя может оказаться для эпилептика роковым, вызывая припадки, состояния “ажитированного” опьянения или сумеречные состояния сознания — все это, по-видимому, во время расстройства настроения. В данном случае выступили, наконец, в связи с сумеречным состоянием, имевшем место в тюрьме, болезненные явления, которые должны быть рассматриваемы как алкогольное делириозное состояние (видение зверей, военная музыка), в то время как предшествовавший религиозный бред принадлежит эпилепсии. Интересно, что явления первого порядка были быстрее коррегированы больным, чем последние.

Само собою разумеется, что эпилептикам должно быть настоятельно рекомендовано постоянное, полное воздержание от спиртных напитков.

Лечение ежедневными приемами 5 грамм бромистого натра не дало у нашего больного почти никакого результата; также и применение опия в восходящих дозах, до 6о капель 3 раза в день с внезапной заменой 12 граммами брома, как это рекомендовалось, оказалось безуспешным. Между тем не исключается, что посредством длительного применения бромистых солей в связи с целесообразной диетой еще может быть достигнуто известное улучшение.

Редкую возможность непосредственно наблюдать течение эпилептического припадка Вам вероятно представит 25 летний купец (случай 51) который будет доставлен лежащим в постели. Он привезен в клинику 4 дня тому назад, так как дома у него появился ряд тяжелых судорожных припадков, которые продолжались у нас в возрастающем количестве. Между тем как в день приема наблюдалось 7 припадков, в следующие 24 часа их было сорок четыре, затем 68 и вчера даже 100 припадков; с сегодняшнего утра насчитано их уже 14. Больной представляется утомленным, несколько оглушенным, медленно усвояет впечатления, но ориентируется во времени и окружающем. Речь его звучит неясно, смазанно. Правая носогубная складка немного сглажена, сила правой руки и ноги заметно понижены. Сухожильные рефлексы — живые, справа несколько сильнее, справа удается получить клонус стопы. Зрачки реагируют; исследование глазного дна обнаруживает слева несколько старых кровоизлияний. В моче нет ни белка, ни сахара. Температура тела позавчера достигла быстро при потрясающем ознобе — 39,6, но также быстро снова упала: сегодня утром — 36,4. Счет белых кровяных телец дал вчера 22000 в кубическом миллиметре, следовательно значительно более, чем вдвое сравнительно с нормой. Это явление, сущность которого еще недостаточно выяснена, является почти постоянным, хотя и быстро преходящим, сопутствующим симптомом при тяжелых эпилептических припадках. Вассермановская реакция в крови не обнаружена.

В то время как мы занимаемся с больным, мы замечаем, как он внезапно судорожно напрягается, поворачивает голову направо и скашивает глаза так, что они попадают в положение самой крайней конвергенции. Через несколько секунд начинаются быстро усиливающиеся подергивания в правой руке и в обоих ногах, между тем как левая рука не принимает участия, голова отбрасывается толчками вправо; дыхание делается тяжелым, хрипящим; лицо синеет, на губах собирается пенистая слюна. Зрачки широки и не реагируют на свет. Уколы булавкой не вызывают никакой болевой реакции. Постепенно сила судорог ослабевает, дыхание становится свободнее, цианоз исчезает и приблизительно через 1 ? минуты больной лежит спокойно с расслабленными членами, без сознания и лишь постепенно приходит в себя. Немедленное исследование рефлексов не обнаруживает, кроме исчезновения правого подошвенного рефлекса, никакого уклонения отданных прежнего исследования. Рефлекс Бабинского, который появляется нередко после эпилептических припадков, не обнаруживается.

То, что Вы здесь видели, в общем отвечает обычному течению припадка. Иногда эпилептический припадок начинается пронзительным криком, часто также ему предшествуют разного рода ненормальные ощущения: зуд, оглушение, поднимающийся жар или холод, жужжание или звон в ушах, искры в глазах. При судорожных жевательных движениях во время припадка язык легко попадает между зубами и может быть серьезно поврежден; временами бывает непроизвольное мочеиспускание и даже извержение кала. Несколько необычным является в данном случае более сильное участие правой стороны тела, и то, что после припадка остаются легкие явления паралича. Более узко ограниченные судорожные припадки с параличами или без них в общем указывают на обусловленную очагами в коре Jackson’овскую или корковую эпилепсию, но расстройства, которые мы здесь видим, нередко наблюдаются и при генуинной эпилепсии, так как лежащие в основе ее изменения в мозгу могут быть сильнее выражены, на одной стороне.

Состояние, которое образовалось у больного с накоплением судорожных припадков, мы называем: status epilepticus. Он сопряжен с серьезною опасностью для жизни, с которою должно бороться всеми средствами. Прежде всего применением успокоительных средств стараются уменьшить частоту припадков, хотя они представляют из себя лишь сопровождающее явление угрожающего состояния. Действительными и безвредными следует считать клизмы из амиленгидрата по 6,0, далее вливание 20-30% раствора бромистых солей до 30,0. При часто наблюдаемом тяжелом расстройстве дыхания можно применить кислород, для поддержки сердечной деятельности, в случае нужды, кофеин и дигиталис. Наконец, исходя из того соображения, что вредные продукты обмена следует удалять из организма, можно прибегнуть к кровопусканию с последующим вливанием раствора поваренной соли или без этого. Хотя опасность смертельного исхода при status epilepticus и очень велика, в данном случае, при котором мы применили указанные мероприятия, регулярное возвращение сознания между отдельными припадками указывает на то, что мы можем рассчитывать на благоприятный исход.

Если мы теперь бросим взгляд на анамнез нашего больного, то мы узнаем, что он наследственно не отягощен; будучи 3-х месячным ребенком, несколько дней страдал судорожными припадками, в школе учился сносно и с 17 лет заболел частыми, скоро преходящими, припадками головокружения. Только полгода или год позднее появились судорожные припадки с потерей сознания, которые повторялись небольшими сериями с промежутками в несколько недель. Они начинались криком, после них больной бывал короткое время спутан и потом засыпал. Бывали и ночные припадки с падением с кровати. Временами больной бывал беспричинно раздражителен, однажды говорил, что он должен убить свою мать. В первый раз больной поступит в клинику 1,5 года тому назад, после того как он проделал бесцельное путешествие и высказывал пресыщение жизнью. Он тогда произносил совершенно спутанные речи с религиозной окраской и имел несколько припадков, при которых все конечности участвовали равномерно; голова и глаза при этом поворачивались влево. Уже на другой день после приема в клинику сознание больного прояснилось, и он сообщил, что перед припадками он ощущает теплоту в груди и часто повреждает себе язык. О своем поступлении и о непосредственно предшествовавших этому событиях он не имел ясного воспоминания и думал, что был не совсем в сознании. Спиртных напитков он почти вовсе не употреблял.

Также и у этого больного мы встречаемся с известным разнообразием заменяющих друг друга болезненных явлений. Кроме судорожных припадков, которые представляли небольшие особенности, у него бывали простые приступы головокружения, далее изменения настроения и легкие сумеречные состояния, частью вслед за припадками, частью как вступление к ним. Кроме того, у больного заметно проявлялись тугоподвижность мысли и обстоятельность, которая его побуждала к пространным рассказам о своих семейных делах. Эта особенность очень ясно выступила при ассоциативном эксперименте, который мы у него ставили таким образом, что его просили на данное слово тотчас же сказать первое, что ему придет на ум. Прежде всего уже промежутки времени, которые протекали до его ответов были необыкновенно длинны по сравнению с нормой; из 100 наблюдений половина дала более 4 секунд, четверть даже 6 секунд и более того. Затем, больной прежде всего повторял каждое слово — раздражитель, как бы для того чтобы его хорошенько усвоить. Наконец, он давал в своих ответах почти всегда подробные, хотя часто очень бедные содержанием определения понятий. Привожу примеры: “маленький — маленьким называют человека, который имеет маленький рост, маленькую фигуру”, “много — много, когда имеют большую часть, называют это также — много”, “солдат — солдат это военный человек”, “остроконечный — остроконечный это бывает у палки и у трубки и еще у других вещей”, “упражняться — упражняться значит делать упражнение”. Беспомощность самой мысли и речевого ее выражения, как и бедность запаса представлений бросается в глаза. У других эпилептиков наблюдаются ассоциации, у которых отсутствует какое-либо отношение к слову — раздражителю, ассоциации, которые связаны с раньше сказанным словом только по созвучию, далее однообразные повторения одних и тех же ответов или ассоциации, имеющие отношение к собственной, личности — признак малоподвижности, скудости и сужения круга представлений у этих больных. В заключение упомянем, что в данном случае также обнаружилась свойственная эпилептикам наклонность к религиозному ходу мыслей. Помимо наблюдавшегося здесь сумеречного состояния, при котором больной много говорил о небе, Боге и Христе, он сам объяснял, что во время расстройства настроения его успокаивали церковные обряды и прекрасные песнопения.

Старческие душевные расстройства
Dementia praecox Schizophrenia
Парафрении
Генуинная эпилепсия
Психогенные заболевания
Маниакально-депрессивное помешательство
Паранойя
Истерия
Невроз навязчивых состояний
Импульсивное помешательство
Половые извращения
Врожденные болезненные состояния: нервность
Врожденные болезненные состояния: патологические личности (психопаты)
Врожденные болезненные состояния: задержка психического развития. (Олигофрении)
Состояния и болезни
Амнестический (Корсаковский) синдром
Припадки
Хорея
Сумеречные состояния
Делирантные состояния
Депрессивные состояния
Дипсомания, периодическое пьянство
Состояния возбуждения
Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)
Ипохондрия
Психология
Параноидные заболевания
Состояния слабоумия
Состояние ступора
Расстройства настроения
Состояния спутанности
Разговор мимо темы
Сопротивление
Отдельные симптомы при душевных заболеваниях и исследование душевнобольных
Опросный лист для исследования психического состояния
Испытание интеллекта по Binet-Simon
Важнейшие лекарства и лечебные мероприятия, имеющие значение в психиатрии


© 2008-2015 Все права защищены doktorstress.ru