Морфинизм, кокаинизм

Несомненно нет врача, который не считал бы самым основным принципом своей профессиональной деятельности, не вредить своим больным. Однако, сегодня я должен познакомить Вас с не малой, к сожалению, группой психических расстройств, которые своим происхождением обязаны почти исключительно профессиональным ошибкам врача. Вы имеете перед собой для начала сельского хозяина 44 лет (случай 46), у которого 21 год тому назад было прострелено левое бедро, причем пуля задела таз и, по-видимому, слегка поранила седалищный нерв. В связи с этим в бедре стали часто появляться рвущие боли, которые сильно затрудняли ходьбу и потребовали ряда курортных лечений. Через 5 лет пуля, все еще находившаяся в теле, была извлечена, от чего боли однако не улучшились.

Уже в самом начале с этими болями стали бороться морфием, причем применение его в дальнейшем было предоставлено самому больному. Так как он при впрыскиваниях, как и следовало ожидать, не соблюдал правил асептики, то у него образовались многочисленные абсцессы, поэтому он уже лет 16 тому назад решил принимать морфий внутрь. Как это постоянно и бывает, это средство скоро сделалось для него необходимой жизненной потребностью. Если он не принимал морфия, появлялась усталость, подавленность, дурное настроение, чувство тоски, которые постоянно снова принуждали его к приему яда. При этом первоначальные дозы не были уже достаточны для устранения появлявшихся тягостных состояний, и больной принужден был употреблять средство все в больших дозах. Часто он пытался понизить дозу, но эти попытки в конце концов постоянно разбивались об упомянутые в высшей степени мучительные явления, которые не позволяли ему понизить дозу ниже известного количества. По-видимому, он временно спускался до 0,06 gr. ежедневно, но в последнее время опять стал принимать втрое больше этого количества, однако на его показания на этот счет, как всегда у подобных больных, мало можно полагаться.

В настоящее время Вы не замечаете у больного, который рассказывает эту историю своей болезни стройно и связно, ничего особенного. Свою зависимость от морфия он ощущает как нечто очень неприятное и испытывает живейшее желание избавиться от этого, тем более, что морфий, собственно, совсем не оказывает действия на его боли, а только устраняет страдания, которые появляются при неупотреблении самого средства. Больной чувствует себя слабее, чем прежде, плохо спит, мало ест, состояние питания ухудшилось. Вообще же он крепкого сложения. Зрачки узкие, — признак отравления морфием; руки слегка дрожат. Обе руки, бедра и грудь сплошь покрыты белыми блестящими соединительно-тканными рубцами, которые произошли от уколов и абсцессов; подвижность обоих локтевых суставов в значительной степени ограничена вследствие Рубцовых стяжений. Эти рубцы — никогда не обманывающий признак злоупотребления морфием или подобными средствами; они отсутствуют только в редких случаях, когда яд с самого начала принимался во внутрь. От старого пулевого ранения остался совсем маленький подвижный рубец на левом краю таза. Левая нога не обнаруживает никаких нарушений движения ни в каком направлении, но больной жалуется на неприятное щекотанье в стопе и в пальцах ноги, кроме того, на пронизывающие боли в левом бедре, а также и на неприятные ощущения во всем теле, которые однако можно приписать только морфийному голоду. Память и умственная работоспособность больного не обнаруживают никаких нарушений, в эмотивной области можно, пожалуй, заметить известную повышенную плаксивость.

Как ни мало бросаются на первый взгляд в глаза болезненные явления при длительном злоупотреблении морфием, однако сама болезнь очень тяжела по своим последствиям для больного. О действии морфия на психику мы на основании экспериментов до сих пор знаем лишь то, что он, по-видимому, облегчает ход мыслей, но зато затрудняет выполнение волевых импульсов, т. е. парализует волю. Это последнее действие в картине хронического морфинизма и выступает клинически на первый план. Больные становятся вялыми, теряют энергию, выдержку и вкус к работе, все это вместе взятое самым гибельным образом отражается на их жизненной деятельности, к этому присоединяется постоянный переход от психического возбуждающего действия отдельных приемов морфия — к явлениям морфийного голода, наступающим уже через несколько часов и выражающимся в мучительной внутренней тревоге, чувстве страха, затем в зевоте, чихании, поносах, потах, сердцебиении и других разнообразных мучительных ощущениях, которые с громадной силой побуждают к новым приемам яда.

Наконец, обычно развивается и повышенная чувствительность больных ко всем болевым ощущениям и душевным потрясениям, которая заставляет их уже при сравнительно очень незначительных поводах прибегать к шприцу. Таким образом, морфий неизбежно делается центром всех жизненных интересов, которому подчиняются все другие, развивается полная рабская зависимость от средства, которая обозначает атрофию воли. К этому присоединяется бессонница, падение питания, пониженная телесная сопротивляемость, упадок половой деятельности.

Невероятно трудно, к сожалению, устранить это роковое страдание. Раньше всего мы, конечно, должны прекратить прием морфия, что без особых затруднений достигается почти всегда в течение самое большое 2 — 3 недель. Внезапное отнятие морфия опасно в виду нередкого при этом коллапса. Так как больные, обычно, в своих показаниях преувеличивают употребляемую ими дозу и, кроме этого, постоянно употребляют средство в большем количестве, чем это необходимо для устранения их страданий, то в начале лечения можно убавлять дозу довольно быстро. Мы давали в первый день нашему больному 0,16, на другой день уже только 0,12 gr., а сейчас, через 14 дней, дошли до 0,04 gr. При этом болезненные явления были очень незначительны: легкое беспокойство, плохой сон, в последние дни немного чихания и зевоты, а также небольшой понос. Аппетит оставался довольно хорошим. Через 3—4 дня мы думаем совсем прекратить прием средства, причем мы последнюю дозу оставим на вечер, чтобы неприятные явления разыгрывались по возможности днем. При этом больной обязательно остается в постели, получает самое усиленное, насколько это возможно, питание, преимущественно молоко и ежедневно принимает длительную теплую ванну. Сколько-нибудь значительных болезненных расстройств, конечно, нечего больше опасаться.

Однако, одним только отнятием морфия исполнена лишь незначительная часть задачи. Гораздо важнее предохранение от чрезвычайно частых рецидивов. После злоупотребления морфием, в гораздо большей степени, чем при алкоголизме, остается пониженная сопротивляемость, которая и заставляет больного при переутомлении, неприятностях и болях немедленно прибегать к шприцу. Эта неустойчивость исчезает лишь очень медленно, большей частью только по истечению лет, между тем как морфинисты, обыкновенно, считают себя излеченными, когда они несколько дней подряд не принимают морфия. Пока этот роковой самообман не устранен основательно и морфинист не будет подвергаться такому же по меньшей мере длительному и внимательному наблюдению и лечению, как это теперь признано необходимым для алкоголиков, чрезвычайно печальный прогноз этой болезни вряд ли изменится. И если находятся врачи, которые ежедневно в газетах и листовках рекламируют себя, что они “без принуждения и страданий окончательно вылечивают от морфинизма в течение 30 дней”, то это надо признать ничем не оправдываемою бессовестностью. Провести отнятие морфия в течение этого времени без особых страданий не представляет, конечно, особенного искусства. Но кто объявляет тогда морфиниста излеченным, тот заведомо обманывает или себя, или своего больного. Несчастные жертвы этой рыночной рекламы странствуют из одной лечебницы в другую, окончательно потеряв после этого доверие как к самому себе, так и к своим врачам.

Как сложится будущее нашего больного, трудно сказать с уверенностью. Он может и хочет по своим обстоятельствам употребить на лечение лишь 7—8 недель, хотя мы ему выяснили всю значительную опасность рецидива. Не исключено однако, что он не вернется больше к морфинизму, так как он принимал сравнительно незначительные дозы, и он разумный человек, воля которого, по-видимому, еще не слишком сильно поражена; наконец, и боли, которые дали повод к употреблению морфия, довольно незначительны.

Гораздо серьезнее обстоят дела с женой дубильщика 44-х лет (случай 47), которая может Вам служить примером тяжелых случаев морфинизма. Больная рассудительна, она ориентируется в своем положении, но находится в очень раздраженном состоянии духа. При разговоре о злоупотреблении ею морфием она разражается сильными ругательствами по поводу того, что ее лишают этого средства, упрямо заявляет, что она все-таки сейчас же начнет опять впрыскивать морфий, угрожает при первом же удобном случае удавиться; это — говорит она — очень легко сделать. Больная маленького роста, плохого питания. Зубы плохие; язык слегка обложен, дрожит; растопыренные пальцы также дрожат. На правом глазу колобома, являющаяся результатом иридэктомии. На обоих руках и бедрах многочисленные блестящие рубцы.

Больная уже раз была у нас четыре года тому назад. Отец ее был пьяницей, бабушка с материнской стороны была парализована. Сама больная вышла замуж 13 лет тому назад, у нее 2 здоровых детей. Болезнь ее началась 17 лет тому назад. Она тогда перенесла операцию острой глаукомы, при этом врачом ей был дан морфий, затем она получила морфий от сестры милосердия, которая сама была морфинисткой и привыкла к нему. После этого она получала его сначала по рецепту врача, а затем и без рецепта из аптеки. Деньги для этого она добывала тем, что тайком продавала кожу или при помощи подобранных ключей открывала мужнин шкаф. В конце концов муж стал давать ей лекарство из своих рук. Но так как того, что он ей давал, больной всегда было недостаточно, то она обманывала его всяческим образом, тайком брала морфий из бутылки, доливала ее водой, опрокидывала бутылку. В течение последних лет она, по-видимому, истратила на морфий несколько тысяч марок, так что материальное благосостояние семьи от этого очень пострадало. Состояние же ее все ухудшалось; при этом все для нее сосредоточилось вокруг морфия. Больная сделалась неустойчивой, слабовольной, боязливой, без вспрыскивания не могла больше работать; она ела и спала очень плохо, состояние ее питания сильно ухудшилось, она выглядела бледной и истощенной, менструации почти совершенно исчезли.

За последние годы больная начала пить. Все попытки лишить ее морфия, кончались неудачей, так что, наконец, было решено отправить ее в клинику. Тогда она, по ее показаниям, употребляла 1—2 gr. морфия в день. Несмотря на это лишение морфия, которое было проведено в течение 5 дней, прошло без особых трудностей; очевидно, таким образом, что ее показания сильно превышали действительную дозу. Наступило только легкое беспокойство, чувство тоски и небольшой понос. Но больная в период лишения морфия и еще несколько дней спустя была очень раздражительна, теряла благоразумие, уверяла, что она тотчас же опять достанет морфия, хотя начала лечиться по собственному желанию. Только потом, когда вес тела, в начале еще более понизившийся, повысился, она стала разумней и уверенней в себе полагала, что никогда больше не впадет в рецидив. Несмотря на все предостережения, она не захотела остаться в клинике и с согласия мужа покинула ее после едва 2-х месяцев лечения.

Ожидавшийся нами при этих обстоятельствах несомненный рецидив последовал, согласно показанию больной, уже впервые же дни, но муж заметил это лишь через год. В скором времени она снова вернулась, к прежнему состоянию. Когда больная не имела морфия, она ложилась в постель, у нее делалось сердцебиение и она чувствовала, себя так плохо, что употребляла все средства, чтобы опять и опять, какими угодно путями достать себе свое средство. “Я бы украла”, говорит она сама; “морфинист не знает стыда”. Ежедневная доза, употреблявшаяся ею, по ее словам, достигала 1 gr. Мы давали ей поэтому сначала несколько больше '/з этого, а потом довольно быстро стали понижать дозу. В первую же ночь появилось сильное беспокойство, боли в конечностях, поты, чувство тоски; больная жаловалась: “моих страданий Вы себе представить даже не можете”. Против врачей она была раздражена, говорила, что ей никто не может помочь, “даже если бы ангел с неба слетел”.

На 17-ый день, когда она получила только 0,04 gr. морфия, она стала видеть на простыне муравьев и слышать голос мужа, который упрекал ее; 2 дня перед этим больная без всякого повода разбила оконное стекло; больная была оглушена, она бессвязно говорила сама с собой, видела как в ее родной дубильной мастерской краны от бочек стоят открытыми и вытекает краска, смахивала вшей и всяких других насекомых со своей постели. По временам она была в полном сознании, выражала опасение, что сходит с ума; у нее такое ощущение, как если бы у нее перед лицом была толстая доска. Вместе с тем появилось грубое дрожание рук. Часто она не знала, где она, обращалась к врачу на ты, была пуглива; временами тосклива, временами юмористически настроена. При надавливании на глазные яблоки она видела воду; других зрительных галлюцинаций нельзя было вызвать. Но она сама попросила ширму к кровати, чтобы не видеть высокого человека, который держит перед ней доску с надписью: “нельзя впрыскивать”. Это делириозное состояние, много раз менявшееся в своей интенсивности, длилось около недели; ежедневная доза морфия в это время была понижена нами только на 0,01 gr. Вот уже три дня как сознание больной, как Вы видите, снова прояснилось, но она еще не относится критически к своему положению и раздражена. Через 2—3 дня мы думаем совершенно прекратить приемы морфия.

Прогноз в этом случае в сравнении с предыдущим много хуже благодаря тому, что яд принимался в гораздо большем количестве и в течение долгого времени, а также вследствие неустойчивости и слабоволия больной, которые отчасти вызваны злоупотреблением морфия, отчасти же, вероятно, уже и раньше имелись на лицо. Желание избавиться от рабской зависимости от яда при первых же попытках лишения отошло на задний план, кроме того тоска по яду повела уже у нашей больной к морально очень сомнительным поступкам, как это, к сожалению, нередко бывает у морфинистов, когда ими овладевает морфийный голод. Эта именно потеря больными моральной устойчивости во всех тех случаях, когда на сцену выступает их страдание, достаточно ясно показывает, что, несмотря на незначительное нарушение памяти и интеллектуальной способности, морфий оказывает глубоко вредоносное действие.

У нашей больной оказалось особенно трудным проводить отнятие морфия вследствие появления своеобразного делириозного состояния. Подобные расстройства у морфинистов не очень редки, но вряд ли их можно приписать действию самого яда. В нашем случае картина болезни указывала с большой вероятностью на алкогольное происхождение их, и больная призналась нам, что она часто для облегчения своих страданий прибегала к алкоголю. Очень часто сам врач для более легкого проведения отнятия морфия применяет алкоголь, обыкновенно с тем успехом, что больные начинают употреблять оба средства вместе.

Не менее излюбленным средством является кокаин, который одно время прославлялся, как истинное, целебное средство против морфинизма, пока не узнали, что он еще гораздо хуже морфия. Наша больная также лет 7 тому назад в течение нескольких недель принимала по предписанию врача кокаин. Уже после 8—14 дней появилось чувство страха и беспокойство. Ей казалось, что она слышит, как о ней говорят, что муж ее ругает, что она стоит на высокой башне, с которой ее хочет сбросить вниз ангел. Только после того, как она перестала принимать кокаин, эти галлюцинации исчезли.

Такого же рода явления были у зубного техника 26 лет (случай 48), который попал к нам из известной лечебницы для морфинистов. Он сделался морфинистом уже несколько лет тому назад и месяцев 8 тому назад поступил в эту лечебницу. В течение первых двух месяцев дело шло очень хорошо, пока он не сошел на 0,02 gr. морфия ежедневно. Тут появились первые явления голодания, он принял тогда грамм морфия, который он, как большинство морфинистов, припрятал на всякий случай. Ему удалось обмануть врача ассистента, “потому что тот не обладал еще достаточной опытностью, чтобы видеть насквозь морфиниста”. “Большинство пациентов употребляли морфий контрабандным образом, я это хорошо знал, но они только представлялись перед врачом”. Несколько времени спустя больной заболел плевритом, во время которого, по его словам, доза приема снова была увеличена до 1 gr. ежедневно. А затем больной получал несколько раз морфий от другого больного, который для облегчения явлений голодания сам вспрыскивал себе морфий, и который хотел таким образом гарантировать себе молчание. Таким образом лечение нашего больного оставалось совершенно безуспешным.

Директор лечебницы выписал его, объявивши ему, по его словам, что курс отнятия морфия пока что невозможно провести. Последнее время, в лечебнице, когда он перестал получать морфий, больной помогал себе тем, что пил в аптеке “опийный коньяк”, и, кроме того, от времени до времени покупал себе там же бутылку морфийного или кокаинного раствора, из которой он часть употребил, а часть сохранил на дорогу. Кокаин врач лечебницы присоединил к морфию, чтобы сделать вспрыскивание безболезненнее. При отъезде больной к своему ужасу заметил, что забыл свой морфий в лечебнице. Он сначала пополнил свой запас в аптеке, но получил там только 0,13 gr., “потому что заподозрили, что он морфинист”. В виду этого он тайно вернулся в лечебницу и там получил от старшего служителя еще такое же количество. Подкрепившись для поездки несколькими сильными вспрыскиваниями, он в дороге впал в очень сонливое состояние и попал, наконец, в руки жулика, который ограбил у него все его наличные деньги и часы. Когда он по этому поводу обратился к полиции, он произвел впечатление больного и был отвезен в больницу, где впал в состояние делириозной спутанности и возбуждения, что и повело к тому, что он через неделю был перевезен к нам в клинику.

При приеме больной не ориентировался в окружающей обстановке и своем положении, с трудом и недостаточно все воспринимает, обнаруживал живую потребность говорить, рассказывал о своих последних переживаниях с постоянными отступлениями, теряя нить рассказа. Вместе с тем у него были различные галлюцинации, о которых он потом дал нам более точные сведения. В больнице он видел кошек, мышей, крыс, которые прыгали по палате и скреблись об его ноги, так что он с криком прыгал во все стороны, он чувствовал их зубы. Это был спиритизм; они при помощи гипнотизма проникли через стены. Одеяла превращались в двух людей, из которых один был вскрыт. В стене была дыра, в ней сидел престарелый седой старец, который давал представление. Он видел, одна из его теток имела половые сношения со служителями; она принуждала к этому и 11 летнюю сестру больного. Он слышал, как ребенок кричал, а тетка его уговаривала, и крикнул ей, чтобы она, по крайней мере, не выбирала таких крупных мужчин. Также поступали и с другим ребенком лет 6—7; тетка находила на улице мужчин и приводила их к кровати, где лежали девочки. Было совершенно также убийство; войска стреляли, и пожарные в это время поливали из кишки, так что вода в палате стояла на высоте одного фута. У нас больной видел рыб в ванне, слышал выстрелы, голоса снаружи в коридоре. Что касается телесных симптомов, то кроме чувствительности при нажимании на крупные нервные стволы, дрожания языка, многочисленных свежих абсцессов и признаков острого катарра желудка никаких других заметных болезненных симптомов не отмечалось. Зрачки были широки, хотя больной в последние дни регулярно получал 3—4 центиграмма морфия.

Сильно возбужденный, многоречивый больной был тотчас же помещен в ванну; после промывания желудка при помощи зонда, он получил жидкую пищу в значительном количестве, небольшие дозы морфия и немного кофеина. В течение ближайших дней его состояние быстро улучшилось. Он начал самостоятельно принимать пищу; галлюцинации исчезли, а о прежних он рассказал нам. На 5-й день он получил последнюю дозу морфия. Явления голодания: потение, зевота, чихание были средней силы, но сознание больного оставалось несколько неясным, он с трудом соображал. Настроение было (пугливое) тревожное, иногда раздраженное и агрессивное. В многочисленных писаниях больного кроме многоречивости, бессвязности, пропусков, повторений и путания букв и слов, выступали также неуверенность и смазанность в почерке. Все эти явления, однако, скоро исчезли. Вес тела увеличился на 6,5 килограмма; больной стал спать; так что сегодня, после 6-ти недельного пребывания в клинике, Вы видите перед собой больного в довольно хорошем состоянии. Кроме рубцов от впрыскивания, в настоящее время ничто больше не напоминает о перенесенной болезни. Он хорошо понимает свою болезнь, полон самых лучших надежд на будущее, клянется, что никогда больше не захочет прибегнуть к шприцу и просит, чтобы его выписали, чего также настоятельно желает и его мать. После того, что я Вам говорил раньше, Вы поймете, что мы исполняем это желание с тяжелым сердцем и только потому, что не имеем права ему противиться. В действительности же время лечения слишком коротко, чтобы хотя с некоторой уверенностью гарантировать длительное выздоровление.

Очень обращает на себя внимание в этом случае длившееся около 10 дней делириозное состояние, которое живо напоминает делирий алкоголиков. Возможно, конечно, что алкоголь в форме обыкновенного и “опийного” коньяка, к которому прибегал больной для облегчения процесса отнятия морфия, сыграл при этом некоторую роль. Но некоторые черты делирия указывают, однако, больше на участие кокаина. К этому я отношу затяжное течение болезни, галлюцинации царапанья, затем сексуальные эпизоды, особенно же болтливость, расплывчатость в речи, непреодолимую потребность писания, которые мы в такой форме не встречаем при delirium tremens, но зато регулярно имеем при отравлении кокаином. Но, конечно, доля участия каждого из ядов, вызывавших в этом случае совместно делирий, не может быть установлена с точностью. Только одно мы можем сказать, что это состояние не было вызвано одним морфием.

Чему учат нас все эти случаи — это тяжелая вина, которую несет врачебное сословие в деле развития морфинизма. Правда, сами врачи в большей степени и чаще всего страдают морфинизом. С другой стороны, именно врачи — морфинисты легкомысленней других относятся к этому яду, хотя им-то и должно было бы быть яснее чем другим, что этот яд почти наверное разрушает жизненное счастье. Наконец, Вам должно было стать ясным, что каждый морфинист с легкостью повсюду может достать себе желанное средство; наше законодательство до сих пор бессильно против этого. Единственным действительным средством борьбы с морфинизмом явилось бы сознание каждым врачом той серьезной ответственности, которую он берет на себя, предписывая длительное применение морфия. Последнее может быть оправдано только при тех неизлечимых, крайне болезненных страданиях, без облегчения которых жизнь делается невыносимой.

Старческие душевные расстройства
Dementia praecox Schizophrenia
Парафрении
Генуинная эпилепсия
Психогенные заболевания
Маниакально-депрессивное помешательство
Паранойя
Истерия
Невроз навязчивых состояний
Импульсивное помешательство
Половые извращения
Врожденные болезненные состояния: нервность
Врожденные болезненные состояния: патологические личности (психопаты)
Врожденные болезненные состояния: задержка психического развития. (Олигофрении)
Состояния и болезни
Амнестический (Корсаковский) синдром
Припадки
Хорея
Сумеречные состояния
Делирантные состояния
Депрессивные состояния
Дипсомания, периодическое пьянство
Состояния возбуждения
Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)
Ипохондрия
Психология
Параноидные заболевания
Состояния слабоумия
Состояние ступора
Расстройства настроения
Состояния спутанности
Разговор мимо темы
Сопротивление
Отдельные симптомы при душевных заболеваниях и исследование душевнобольных
Опросный лист для исследования психического состояния
Испытание интеллекта по Binet-Simon
Важнейшие лекарства и лечебные мероприятия, имеющие значение в психиатрии


© 2008-2015 Все права защищены doktorstress.ru