Артериосклероз и старческое слабоумие

Болезни мозга, о которых мы говорили на последних лекциях, объяснялись определенной, извне проникшей в тело причиной. Сегодня мы займемся расстройствами, которые хотя и обнаруживают много сходных черт, однако имеют совершенно другую этиологию.

Как вы с первого взгляда видите, 58-ми летняя крестьянка, {случай 34), которая входит волоча ноги, парализована с правой стороны. Рука в согнутом положении, тесно прижата к телу, кисть висит, цианотична несколько отечна и холодна на ощупь. При пассивных движениях вы ясно замечаете сильное напряжение в слегка согнутых пальцах; только применяя известную силу, удается их выпрямить, при вытяжении руки тоже замечается легкое сопротивление. Больная сама в состоянии делать только небольшие слабые движения пальцами и рукой. Правая нога при хождении слегка приволакивается. Чувствительность к прикосновению и уколам булавкой справа сильно понижена, но оказывается и слева слегка притуплённой во всяком случае больная не делает защитных движений. Коленный рефлекс слева сохранен, справа повышен; здесь есть и небольшой клонус стопы. Движения глаз, зрачки и глазное дно не представляют никаких болезненных изменений. Пульс довольно полон и жёсток.

Более тщательное исследование больной очень затрудняется тем, что она совершенно афазична. Единственные слова, которые она в состоянии произносить и постоянно повторяет это: “Я хочу в постель”. Удается, однако, показать, что она понимает простую речь. Просьбу дать руку, показать язык она обыкновенно исполняет, хотя и очень медленно и тяжело. При этом она обнаруживает склонность повторять одно и то же движение, хотя бы ее после просили о другом. Только постепенно она овладевает новой задачей. Сложных требований она, по-видимому, совсем не понимает. Она еще делает слабую попытку на просьбу подать парализованную руку, но совершенно не знает, что делать, когда ее просят Левой рукой взяться за правое ухо. Она, может быть, высунет тогда язык, или закроет глаза, или сделает какие-нибудь другие попытки неправильных движений.

Конечно, трудно на первых порах сказать, обусловливается ли это поведение неспособностью целесообразно производить правильно задуманные движения, т. е. парапраксией, или недостаточным пониманием требования. В пользу первого толкования говорит, может быть, то наблюдение, что больная при перемене требования сначала безусловно склонна повторить прежнее движение, но потом исправляется. С другой стороны, при, правда очень минимальных, самостоятельных волевых движениях больной не бросалось в глаза, чтобы ей доставляло особенные затруднения приводить в исполнение свои намерения или чтобы она делала нечто неправильное.

Но далее удается с несомненностью показать, что на самом деле понимание слов у нее пострадало. Если ей показать две различных монеты и попросить взять большую по величине или по ценности, то смысл требования, очевидно, остается для нее совершенно неясным. Она берет то одну, то другую в руку, снова кладет их и вопросительно смотрит на врача, не понимая, чего от нее хотят. Если, однако, сам предмет имеет в себе нечто, что позволяет угадывать наше намерение, то задача исполняется ею без долгого колебания. Так, ключом она делает движение отмыкания, коробку спичек она открывает и вынимает спичку, хотя это с одной рукой представляет для нее довольно большое затруднение, нож она открывает даже при помощи зубов. Врача, которого она случайно знала раньше, она очень живо приветствовала и поняла, что говорят о нем, когда ее попросили найти его в толпе окружающих. И сейчас она на мой вопрос легко находит врача своего отделения и несколько раз приветливо кивает ему головой, усердно бормоча при этом свою однообразную фразу.

Из этих наблюдений мы должны заключить, что больная в общем довольно хорошо воспринимает и применяет получаемые впечатления; она лишь недостаточно понимает обращенные к ней слова. Таким образом, рядом с полной неспособностью говорить существует и довольно высокая степень словесной глухоты. Больная не обнаруживает особенно заметной окраски настроения она в общем равнодушна, мало интересуется окружающим, много спит. Если на нее обращают много внимания, то она становится приветливой, если оставить ее без внимания, то она плачет, так было, напр., когда один раз забыли вывести ее вместе с другими больными в сад. Желаний или страха она не выражает; возбуждений не замечалось. Поведение ее совершенно правильно, она опрятна, ест сама, здоровается с врачом, охотно исполняет предписания.

За 4 месяца, как больная у нас, ее телесное и душевное состояние в существенном не изменилось; только вначале она была неопрятна, ее приходилось кормить, она казалась слабоумней, чем сейчас. Это течение с самого начала говорить против предположения о паралитическом заболевании, так как наблюдаемые в тех случаях очаговые явления, за редкими исключениями, обыкновенно очень быстро сглаживаются. Мы вынуждены поэтому принять, что здесь, вероятно, имело место более ограниченное разрушение коры в области островка, которое распространилось с одной стороны на третью мозговую извилину, а с другой на височную долю. На самом деле больная перенесла два удара, первый — легкий — восемь месяцев тому назад, второй — три недели, спустя. После первого она еще в состоянии была исполнять свои домашние работы; после второго наступил сильный паралич правой руки и потеря речи. Вместе с тем больная перестала спать, стала тревожна, спутана, возбуждена, хотела лишить себя жизни и однажды даже бросилась в реку, но сама же вышла назад. До, того она, говорят, всегда была здорова и жизнерадостна, в молодости у нее был незаконный ребенок. Ее бабушка была душевнобольна.

Если мы захотим составить себе суждение о том, какого рода болезненный процесс в мозговой коре мы имеем перед собой, то, в виду повторных припадков, внезапного появления расстройств и их большой продолжительности и постоянства мы раньше всего должны будем думать о кровоизлиянии или закупорке сосудов. Но кроме того глубокие изменения всей душевной жизни, а именно большая тупость больной, которая вряд ли может быть объяснена одним ограниченным разрушением коры, с большой вероятностью указывает на более общее участие мозговой коры в болезненном процессе. Мы поэтому можем, по-видимому, себе представить, что артериосклеротические процессы в мозговых сосудах вызвали сначала расстройства питания, а затем очаги размягчения. За это понимание говорит также возраст больной. Артериосклероз обыкновенно развивается на 6—7 десятке жизни, только в исключительных случаях раньше. Развитию его благоприятствует злоупотребление алкоголем, сильное курение табаку, а также частые душевные волнения и чрезмерное телесное напряжение, далее роскошный образ жизни; общим результатом всех этих причин может явиться повреждение стенок сосудов. Безусловно важную роль играет и луэс, однако пока еще остается открытым вопрос, насколько некоторые вызванные им болезни сосудов могут быть сближены с остальными формами артериосклероза.

Медленное развитие страдания не позволяет думать о существенном улучшении, скорее нужно ожидать дальнейших ударов, которые еще ухудшат состояние апоплектического слабоумия, которое мы имеем перед собой, или положат конец жизни. Обыкновенно пытаются бороться с болезнью приемами iodkalium'a, в маленьких дозах диуретина и нитроглицерина, но не следует возлагать на это больших надежд.

Существенно отличную картину представляет 72-х летняя женщина (случай 35), которую привезли к нам полгода тому назад. Она прежде была телесно и душевно всегда здорова, вышла замуж 30-ти лет и родила 4-х детей, из которых двое еще живы. О наследственном предрасположении мы не могли ничего узнать. Со времени смерти мужа, которая последовала после 7?  летней семейной жизни, у этой женщины было много забот. Значительное изменение произошло с ней, однако, приблизительно 1 год тому назад, после того, правда, как она уже несколько лет раньше часто жаловалась на головные боли и головокружения. Больная постепенно стала забывчива, путалась во времени, да и в домашних делах, не знала ела ли она уже, не узнавала окружающих. Свою дочь она принимала за свою сестру, много говорила о своих покойных родителях так, как если бы они были еще живы. Вместе с тем стало замечаться известное беспокойство. Больная стала раздражительна, сердита, недоверчива, вечером не ложилась, задолго до рассвета опять вставала, возилась без толку, все хотела куда-то уходить, не в состоянии была больше правильно работать, ела беспорядочно.

Больная мала ростом, держится согнувшись, лицо у нее сморщенное, волосы седые, довольно густые, состояние ее питания очень посредственное, в остальном же, кроме дрожания рук и нерегулярности сердечных ударов не обнаруживается сколько-нибудь заметных расстройств. Она понимает обращенные к ней вопросы, хотя и с известным трудом и только при повторении. Из ее ответов выясняется, что она совершенно не ориентирована во времени, месте и окружающем. Она думает, что она здесь на свадьбе; окружающие кажутся ей все знакомыми, она только не может назвать имен, сама жалуется, что стала забывчива: “я как-то не умею разобраться в вещах”. По ее словам она так одинока и не заботилась об этих вещах. В качестве текущего года она называет год своего рождения, то какое-нибудь другое число, говорит по переменно что ей 30, 60 или меньше 20 лет, очень возмущена, когда ее называют “старая женщина”. До ее сознания совсем не доходят самые грубые противоречия в ее указаниях времени. Так, она утверждает, что ее дочь на два года моложе ее, ее отцу 60 лет, хотя она самой себе только что дала тоже 60 лет; ее ребенку, 3 года и т. д. Она рассказывает, что она живет вместе с родителями, дедушкой и бабушкой, называет себя своим девичьим именем. Великий герцог зовется Леопольдом; монета, которую ей показывают — гульдены и крейцеры. Когда ее уговаривают, она вполне согласна в ближайшее время выйти замуж, думает, что какой-то мужчина по соседству вот-вот придет ее посмотреть. Также и в остальном она легко дает себя уговорить; соглашается, когда ей говорят, что вчера у нее были гости или что она ходила гулять, сама развивает дальнейшие подробности будто бы бывшего, знает кто именно был у нее, что ей принесли, куда она ходила гулять. Достойно, однако, внимания, что ее, несмотря на легкость, с которой она поддается уговорам, нельзя повести к бессмысленным ответам в другой области, кроме временной последовательности событий. Если ей говорят, что снег черен, то она возражает: “да, конечно, когда на него попадает копоть”. Кровь не черна, но все-таки темна. Вишни зелены. “Да, сначала, а потом они делаются красными”. Эти противоречия она, таким образом, хорошо воспринимает, часто даже с юмором. На вопрос, разве вор непорядочный человек, она отвечает, смеясь: “ну, об этом мы не будем говорить”, а когда я ей говорю, что она сама украла, она находчиво отвечает: “обыкновенно я этого не делаю, но мой глупый кашель я бы сейчас дала себе украсть”.

Особенно бросается в глаза у данной больной быстрота, с которой вызванные представления снова угасают. Она забывает все события через несколько минут, часто даже почти моментально. Врачу, который сделал ей впрыскивание, она тут же жалуется, что здесь была девушка, которая ее уколола. На место действительных воспоминаний при этом выступает свободный вымысел. Когда больная однажды завязала себе платком ногу, она рассказывала с небольшими промежутками сначала, что у нее развязался башмак, затем, что она сделала себе повязку, потому что, ей попало поленом по ноге, наконец, что врач наступил ей на ногу поэтому она должна была завязать ногу. При опытах с показыванием картин и предметов уже через 5 !Д впечатлений не удерживается, а через 30 она удерживала только */4 из них, после не оставалось ни одного. Что больная сама ощущала эту нестойкость своих представлений, видно из того, что она говорила: “я не знаю, я совсем больше не могу собраться со своими мыслями”.

Настроение больной в общем равнодушное, по временам сердитое, но нередко также веселое, со склонностью к шуткам. Она часто проявляет известное беспокойство, собирает свои вещи, хочет уходить к родителям, на свадьбу, уверяет, что у нее в одеяле ребенок, которого нужно крестить, делается грубой, когда ее хотят снова уложить в постель. Сон очень нарушен вследствие беспокойного состояния; ест больная достаточно и при некоторой помощи держит себя опрятно.

Наиболее выдающейся чертой описанной картины болезни является безусловно чрезвычайно сильное расстройство способности запоминания, которое далеко превосходит все, что мы наблюдали при всех до сих пор виденных формах болезни. Отдельные представления, вызываемые внутренними или внешними процессами, бледнеют столь быстро, что никак не может образоваться связная цепь воспоминаний. Я хочу еще прибавить, что судя по некоторым признакам, ясность впечатлений, по-видимому, достигается гораздо медленнее, чем у здоровых. Поэтому многие представления исчезают раньше, чем они успели достигнуть известной точности. Можно поэтому до некоторой степени понять, что из совместного действия этих двух расстройств, может развиться то состояние, которое представляет наша больная.

Уже самый возраст больной заставляет предполагать, что мы имеем здесь дело со старческим заболеванием. Известные явления, сопровождающие преклонные годы, неспособность воспринимать новые впечатления, удерживать их и перерабатывать вместе с постепенной утратой прежнего душевного багажа выступают здесь перед нами в болезненной форме. Рядом с расстройством запоминания сильно бросается в глаза еще потеря давно приобретенных общеизвестных представлений и высокая степень слабости суждения; к этому присоединяется полная неспособность больной исполнять свою повседневную обычную работу и беспокойство ночью. Все эти черты вместе образуют, в известном смысле, чистейшую форму старческого слабоумия, которую мы по примеру Wernicke называем “пресбиофренией”. В основе ее лежит, насколько мы теперь знаем, главным образом, распространенное исчезновение корковой ткани с жировым перерождением; в связи с этим наблюдается мелковолокнистое разращение глии. В противоположность этому сосуды могут остаться неизмененными; закупорки, кровоизлияния, размягчения, как правило, не наблюдается. Этому в клинической картине соответствует отсутствие очаговых явлений при сильнейшем общем поражении личности.

Однако, картина пресбиофрении в приведенных здесь очертаниях отнюдь не является обычной формой старческого слабоумия. Не только, конечно, наблюдаются, всевозможные степени расстройства запоминания и дезориентировка вплоть до старческих изменений, находящихся еще в пределах нормы, но часто примешиваются такие черты, которые напоминают наблюдения, сделанные нами у артериосклеротической больной. Это, конечно, легко объяснимо, если мы примем во внимание, что заболевания сосудов принадлежат почти к само собой понятным немощам старческого возраста.

75-ти летний старик, бывший старший надсмотрщик (случай 36), который сейчас вежливо приветствует нас, совершенно не ориентирован в месте своего нахождения, своем положении и во времени. Если мы обращаемся к нему с вопросом, он долго раздумывает, делает смущенные жесты руками, дергает себя за платье и затем дает ответы совершенно не впопад. Он думает, что он в Берлине; что касается дома, то он “еще ничего не узнал об его названии” На вопрос, что это трактир или школа, он отвечает колеблясь: “Школа — что-то в этом роде; трактир — это тоже; ведь это тот же дом, неправда ли, тот там снаружи и этот здесь”. Люди вокруг него — это “рабочие”; они в постели, “потому что они прежде всего устали от работы; эти люди, что делать, принуждены уже ее делать”. Относительно назначения постелей он выражается так: “они, стало быть, сделаны для употребления; раньше у нас была школа из этого дома, а теперь мы имеем другую категорию”. Врача он раз принимает за таможенного инспектора, а затем за оберконтролера; врача он еще здесь не видел. Годом своего рождения он вместо действительного 1840, называет “27” и прибавляет: “Тут я тоже, что то забыл это; это совсем вышло у меня из предмета, из этого предмета”. Свой возраст он называет “73”; о том, какой теперь год, он говорит: “Мне кажется, я это тоже забыл, между прочим”, и дает себя без дальнейших разговоров убедить, что теперь 1919 год. Какой теперь месяц, он тоже не может сказать, точно также, давно ли он у нас, хотя он попал к нам всего 3 дня тому назад. “Это мы еще не так давно в этом доме”, возражает он, и на вопрос, есть ли уже год, как он здесь, он прибавляет: “Я думаю, это еще не столько лет”. Время дня он тоже не уясняет себе, говорит теперь утром, что уже полдень, он “уже слегка ел”.

Совершенно спутаны понятия больного о времени. Год, по его словам, имеет 100, месяц 12 дней, неделя, правда, 7; 12 недель составляют месяц; час делится на 12 лет. День имеет 12 часов, ночь 5—6. В качестве времен года он называет январь, февраль, март, апрель. Такие же ответы он дает тоже на вопросы, как давно длится война, как называются воюющие державы. О войне он почти ничего не может сказать: “Другие — это ведь злые люди”, говорит он, “они очень дурные; они плохие люди по отношению к нам; с этими людьми плохо работать”. — На вопрос, кто воюет, он говорит: “Сейчас я не могу этого вспомнить, трое, четверо; это еще тоже некоторые, которые раньше — теперь они опять начали”. Он, однако, знает, что война 1870 года “была незначительна против теперешнего”. Далее он знает, что он женат; “это вторая жена; первая умерла”. Но он не может назвать ни имени жены, ни дня свадьбы; “это уже порядочно давно”. Он также не знает дня смерти первой жены; “тут я был еще совсем маленьким”, заявляет он, а на дальнейшие вопросы о его тогдашнем возрасте, говорит: “я думаю, 2 года”. Число своих детей он знает; относительно их возраста он говорит: “Да, они уже довольно длинные”.

Удивительно лишенные содержания, во многом беспомощные, ускользающие фразы больного, выраженные в обрывках слов, должны возбудить подозрение в существовании афазических расстройств. Если мы сначала исследуем его способность понимания речи, то из предыдущих разговоров уже выяснилось, что он понимает общий смысл обращенных к нему вопросов. В ответ на произнесенные слова он, большей частью, верно показывает соответствующие предметы. Точно также он без колебаний исполняет обращенные к нему простые требования подняться, снять пиджак, показать язык. При более сложных требованиях, однако, его понимание речи оказывается недостаточным. Он не понимает, когда его просят одновременно закрыть глаза и поднять ногу; ошибается, когда должен найти в коробке менее знакомые предметы, как-то веер, щетку для зубов, наперсток. Поражает также, что он без возражения принимает бессмысленные утверждения, что летом идет снег, что зимой очень тепло. Шуток он не понимает. Напротив того, жесты он понимает совершенно правильно, приходит, когда его поманят, хочет писать, когда ему подают перо. При чтении он большей частью делает ошибки: Stier вместо Tisch, Stock вместо rot, Masse вместо Messer; он также неправильно называет некоторые буквы. Иногда ему удается исправить свои ошибки; но он и тогда не в состоянии показать предметы, названия которых он прочитал; точно также он не исполняет письменно данных приказаний.

Речь больного, кроме указанных особенностей, не представляет на первый взгляд других расстройств. Повторять слова он может без затруднений. При назывании предметов, которое ему, большей частью, удается, он, однако, иногда оказывается несостоятельным. Топор это — “что-то вроде, как дровосеки в лесу”, щипцы для орехов — “тоже вроде того, что идет для плотников” и т. п. О пушинке он говорит, “так что предмет, который убирают из комнаты; он, конечно, слишком мал”, о воронке, “это снаружи, когда женщина берет воду, когда нужно совсем глубоко”, о свечке — “это зажигалка, которой зажигают свет”, о колокольчике — “тоже вещь; внизу у нее такая вещь есть, и сверху у нее также вещи, это тоже детям для игры”. Эти выражения показывают, что больной, очевидно, знает значение предметов, но не в состоянии найти названия для них и вообще затрудняется выражать свои мысли словами. Он также не умеет назвать некоторых движений или действий, которые проделывают перед ним, как-то плавание, хлопание в ладоши, звонить, лаять, в других случаях это ему удается. С вещами он обращается частью, правильно, частью неправильно. В иголку он вдевает нитку, звонит колокольчиком, зажигает свечку, но со столовым ножем обращается как с ложкой, не умеет обходиться с гребнем и щеткой. При рисовании, срисовывании и списывании он, большей частью, воспроизводит бессмысленные каракули; но он зато в состоянии написать свое имя и под диктовку воспроизвести фразу: “сегодня идет дождь”, правда только с повторением первого и последнего слова. Когда от него требуют написать место своего рождения, то получается только непонятный ряд букв.

Из этих наблюдений можно вывести, что больной обнаруживает значительное расстройство восприятия и понимания произносимых и написанных слов, далее зутруднение в нахождении слов, в обращении с предметами и в письме, что мы обыкновенно называем афазией, апраксией, аграфией и что наблюдается в очень выраженном виде при известных очаговых поражениях мозговой коры. Однако, эти выпадения не полные, а касаются во многих случаях только наиболее сложных действий, в то время как способность к более обыкновенным остается сносной; но в конце концов они распространяются на всю область восприятий и деятельности. Это наблюдение, по-видимому, надо толковать так, что мы имеем дело не с отдельными большими мозговыми очагами, а со многими маленькими разрушениями, которые поражают различные способности только до известной степени, не разрушая ни одной из них окончательно.

При соматическом исследовании этого слабого тщедушного старика, мы кроме неправильной деятельности сердца, грубого дрожания растопыренных пальцев и повышенной чувствительности к надавливанию нервных стволов, как она часто наблюдается в преклонном возрасте, находим еще также несомненное повышение кровяного давления, которое по методу Recklinghausen'a выражается в 90 к 220 см воды. Вассермановская реакция в крови отсутствует. Из анамнеза надо упомянуть, что больной пил умеренно и изменился за последние два года. Он выражал идеи ревности, искал под кроватью и с палкой подстерегал за входной дверью соперника; ему казалось, что он ночью его видит. В последние месяцы он совершал различные несообразности оставил открытым кран от газа, разбил несколько часов, переворачивал вверх дном вещи и целыми днями шатался по улицам, так что пришлось привести его к нам.

Этот ход развития болезни, расстройство запоминания и слабость суждения больного соответствуют с самого начала картине старческого слабоумия. Но с другой стороны, мы видим здесь ряд черт, которые указывают на очаговые выпадения. Вместе с тем нерегулярный пульс и повышенное кровяное давление говорят о наличности артериосклеротических изменений, но об ударах и параличах нам ничего неизвестно. Мы, таким образом, можем думать, что здесь имеются обширные заболевания мелких сосудов мозга, которые не повели к грубым размягчениям, а лишь к многочисленным очагам запустения мозговой коры, как они описаны Alzheimer'oм в качестве основы подобных клинических картин рядом с этим, вероятно, имеется еще и старческое перерождение нервной ткани. Подобное сочетание встречается необыкновенно часто. Само собою разумеется, что мы имеем здесь дело с состояниями, которые более не поддаются лечению.

Старческие душевные расстройства
Dementia praecox Schizophrenia
Парафрении
Генуинная эпилепсия
Психогенные заболевания
Маниакально-депрессивное помешательство
Паранойя
Истерия
Невроз навязчивых состояний
Импульсивное помешательство
Половые извращения
Врожденные болезненные состояния: нервность
Врожденные болезненные состояния: патологические личности (психопаты)
Врожденные болезненные состояния: задержка психического развития. (Олигофрении)
Состояния и болезни
Амнестический (Корсаковский) синдром
Припадки
Хорея
Сумеречные состояния
Делирантные состояния
Депрессивные состояния
Дипсомания, периодическое пьянство
Состояния возбуждения
Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)
Ипохондрия
Психология
Параноидные заболевания
Состояния слабоумия
Состояние ступора
Расстройства настроения
Состояния спутанности
Разговор мимо темы
Сопротивление
Отдельные симптомы при душевных заболеваниях и исследование душевнобольных
Опросный лист для исследования психического состояния
Испытание интеллекта по Binet-Simon
Важнейшие лекарства и лечебные мероприятия, имеющие значение в психиатрии


© 2008-2015 Все права защищены doktorstress.ru