Другие формы прогрессивного паралича

Исходом паралича обыкновенно является смерть при явлениях самого тяжелого телесного и душевного распада. Этот конец приходит в среднем через 2 с чем-нибудь года. В отдельных случаях продолжительность болезни может, однако, колебаться в гораздо более широких границах: с одной стороны, болезнь может длится до 10 и более лет, в других случаях мы видим больных, которые погибают через несколько недель или месяцев.

43-х летний торговец (случай 28), который 2 месяца тому назад поступил в клинику, стал с год тому назад жаловаться на головные боли, а месяца 4-5 стало заметно понижение его работоспособности. Старший брат больного умер от болезни, имевшей сходство с его страданием; он сам всегда много пил; о заражении сифилисом ничего неизвестно. За несколько недель до приема в клинику больной сделался раздражителен, болтлив, стал строить большие планы; не имея средств, вдруг купил купальное заведение за 35000 марок, заказал на 14000 мар. шампанского, на 16000 марок белого вина, чтобы устроить ресторан, купил себе кинжал и мышьяку; у него был припадок, во время которого его всего свело.

Вы видите, что больной сейчас находится в очень сильном возбуждении. Он порвал на себе одежду, украсил себя беспорядочным образом обрывками, обвязал лоскуты вокруг ног, снял пиджак, высоко подвернул брюки. Он беспрестанно болтает и развивает самые сказочные идеи величия, хочет дать себя сделать больше, так чтобы весить 4 центнера, вставить себе в руки стальные прутья, он носит железные ордена весом в 2 центнера, изготовил себе 50 негритянок при помощи железной машины, он всегда останется в возрасте 42 лет, он женится на графине 16 лет с 600 миллионами приданого, которая получила от папы розу добродетели. У него лошади, которые не едят овса, затем 100 золотых замков с лебедями и китами из той материи, из которой делают непроницаемый для пуль панцирь; он сделал большие открытия, построил кайзеру замок за 100 миллионов, он с ним на ты, получил от великого герцога 124 ордена, каждому бедняку он дарит ? миллиона. Наряду с этим у него идеи преследования. Его 5 раз хотели убить, каждую ночь у него высасывают 2 бочонка крови из задней части тела; он поэтому велит служителям отрубить головы и дать их разорвать собакам, строит себе паровую гильотину.

Несмотря на его постоянный крик, болтовню и пение, все-таки удается получить от больного несколько отдельных коротких ответов. Он называет свое имя, знает, что он в “больнице для дураков”, знает врачей, в состоянии приблизительно указать время, но постоянно быстро отвлекается от предмета разговора и снова переходит к своим причудливым идеям. Его настроение повышенное, счастливое, но он вдруг начинает сильно плакать, говоря о мнимой смерти своей жены, однако сейчас же продолжает, что теперь он женится на богатой баронской дочке. Иногда он делается раздраженным, вспыльчивым, однако быстро дает себя успокоить при помощи нескольких приветливых слов и отвлекающего напоминания о его бредовых идеях; его речь быстра, неясна, обнаруживает признаки смазанной, стертой артикуляции и спотыкания на слогах; в письме также находим перемещения и удвоения букв вместе с неуверенностью в отдельных письменных знаках. Черты лица вялы; при разговоре заметны живые содружественные движения в лице. Язык сильно дрожит, высовывается толчками. Левый зрачок значительно шире правого; оба не реагируют на свет. Кожа лица гиперемирована, пульс ускорен. Кожные и сухожильные рефлексы сильно повышены; болевая чувствительность при отвлечении внимания представляется пониженной. Вес тела этого необыкновенно крепко сложенного человека падает очень быстро.

Что больной страдает параличом, вы можете узнать сейчас же по телесным признакам, а также по необычайности и бессвязности его бреда, слабодушной смене его настроений и податливости его воли. Мы имеем здесь дело с той картиной болезни, которую по преобладанию сильного возбуждения называют обыкновенно ажитированной формой. Большей частью, как и в данном случае, эта картина болезни развивается довольно быстро. Дальнейшее течение может привести к более или менее длительному улучшению, но возбуждение может также все возрастать, так что больной в короткое время погибает от истощения, в паралитическом припадке или от других случайностей. Тогда говорят о “галопирующем” параличе. В настоящем случае последняя возможность не исключена, так как больной часто бессмысленно возбужден, наносит себе поранения, мажется и ставит лечению величайшие препятствия. Наша задача в настоящее время, главным образом, состоит в заботах о достаточном питании и в применении длительных ванн; кроме того, приходится прибегать к приему снотворных средств, трионала, веронал-натрия, люминаля, гиосцина в виду необычайно беспокойного состояния больного. Удастся ли таким образом провести больного через грозящую ему сейчас опасность, трудно сказать с уверенностью.

Гораздо менее резкую картину представляет жалкого вида рабочий 40 лет (случай 29), который садится на свое место с угрюмым лицом. Он сначала безучастно смотрит в пространство и

на вопросы не дает никаких или лишь очень скупые ответы. Однако, удается установить, что он знает место своего пребывания, состав своей семьи, ориентирован во времени и событиях последних дней. Не очень трудные арифметические задачи он решает правильно. О своем прошлом он умеет дать правильные сведения, хотя их удается от него получить с трудом. Оказывается, что он год тому назад был в больнице и его лечили сальварсаном. Дома у него часто бывали очень сильные боли в крестце и в ногах. Часто он бывал не совсем в себе, много ссорился. Несколько недель тому назад его нервная система настолько пострадала, что он должен умереть. Он беспокоился, постоянно принужден был громко говорить сам с собой. И теперь мы замечаем, что он по временам говорит сам с собой трудно понятным образом. Из этих речей и с помощью дальнейших вопросов, мы узнаем от него, что он боится, что его семья должна погибнуть, что он повинен в войне, что все кругом в огне, он теперь больше не может помочь. Настроение при этом остается необыкновенно равнодушным, хотя у больного по временам на глазах появляются слезы. Он производит впечатление усталого, вялого и не выражает никаких желаний.

При телесном исследовании больного прежде всего оказывается, что левый зрачок очень расширен и совершенно не реагирует, в то время как правый реагирует на свет и аккомодацию. Исследование глазного дна указывает на не совсем определенный неврит глазного нерва. Коленные и ахиллов рефлексы отсутствуют; точно также брюшные. При стоянии с закрытыми глазами и сдвинутыми ногами наблюдается шатание. Более точного исследования тактильной чувствительности, нельзя провести по тупости больного; болевая чувствительность, особенно на ногах, кажется пониженной. На середине левой стопы имеется утолщение, которое, вероятно, надо толковать как артропатию. Речь и письмо не представляют никаких сколько-нибудь заметных отклонений, только отдельные буквы написаны очень неровно. Но особенное значение имеет результат Вассермановской реакции крови и цереброспинальной жидкости, точно также как и нахождение 53 клеток в одном кубическом миллиметре последней. Из этого явственно следует, что имеющее здесь место подавленное состояние находится в связи с сифилисом.

Из анамнеза больного мы узнаем, что он женат 18 лет и что из 6-ти его детей 4 умерли в первые годы жизни, один из них от судорог при прорезывании зубов. Его болезнь началась 4 года тому назад опоясывающими болями, которые были так сильны, что часто не давали ему есть. За последние 1? года страдания усилились. ? года тому назад стали замечать, что больной бывал возбужден и рассеян и часто делал кое-что не так, как нужно. За последние недели он стал говорить о смерти, хотел ехать на родину, чтобы там умереть, стал угрожать, когда ему хотели помешать в этом. Поэтому его привезли к нам. У нас он несколько раз отказывался принимать пищу, потому что его желудок слишком полон; он уже наелся до смерти; пусть ему откроют живот и посмотрят.

При разборе этого случая нам прежде всего надо обратить внимание на целый ряд наблюдаемых уже в течение нескольких лет явлений табического характера: опоясывающие боли, отсутствие сухожильных рефлексов, симптом Ромберга, полное, правда одностороннее, отсутствие зрачкового рефлекса, артропатию, может быть также изменение глазного дна. С принятием табеса вполне совпадали бы далее данные серологического и цитологического исследования. Однако, клиническая картина значительно выходит за рамки табеса. Подавленное состояние в соединении с бессмысленными ипохондрическими бредовыми идеями, но особенно также душевная тупость и безволие указывают на то, что болезненный процесс поразил также и душевную жизнь. Опыт говорит, что такое присоединение душевных расстройств к болезненным симптомам табеса представляет форму паралича, которую мы называем “табопараличом”.

Сущность этой связи пока еще не ясна. Несомненно, табес и паралич — две очень родственные болезни. Однако важные основания говорят против того понимания, что паралич является, до известной степени, только перешедшим на мозг табесом. С одной стороны, по-видимому, имеются табические психозы, которые ничего общего не имеют с паралитическими душевными расстройствами, а с другой стороны, мы обыкновенно находим при параличе изменения в спинном мозгу, которые не соответствуют изменениям при табесе. Но прежде всего мы видим, что табес протекает медленнее и мягче, чем паралич; мы встречаемся там во множестве с неясно выраженными или остановившимися в развитии случаями, которые при параличе принадлежат к величайшим редкостям. Упомянем также вкратце, что анатомическая картина спинного мозга и данные Вассермановской реакции при табесе и табопараличе не вполне совпадают, и что табические симптомы при последнем обыкновенно не вполне выражены. Мы поэтому должны пока думать, что мы в случаях табопаралича имеем дело или с обыкновенным соединением обоих родственных болезней или же с своеобразным течением паралича. Табические симптомы могут, как в данном случае, годами предшествовать появлению душевных изменений. Все течение болезни часто медленное; этому соответствует в нашем случае то обстоятельство, что многие важные расстройства — ослабление памяти, изменения речи и почерка — отсутствуют еще и сейчас почти совсем. Мы поэтому можем рассчитывать на более длительное течение болезни, пока не наступит смерть.

Причинная зависимость паралича от сифилиса побудили нас в этом, как и во многих других случаях, сделать исследование на Вассермана и у других членов семьи, где это оказалось для нас возможным. При этом оказалось, что реакция крови у жены больного, а также у его 14-ти летнего сына была сифилитически положительной, в то время как у его 8-ми летней дочери результат был сомнительным. Если мы вспомним, что из умерших детей по крайней мере один ребенок погиб при подозрительных явлениях, судорогах при прорезывании зубов, то мы не в состоянии будем отказаться от убеждения, что семьи паралитиков подвержены значительной опасности от луэса. И, действительно, супруги паралитиков не только очень часто обнаруживают Вассермановскую реакцию, но они довольно часто заболевают тяжелыми мозговыми и нервными страданиями сифилитического происхождения, табесом, луэсом головного мозга или также параличом. Далее можно установить, что браки паралитиков очень часто бесплодны или дают много преждевременно и мертворожденных, а также большую детскую смертность; из 257 браков моего наблюдения, ко времени заболевания параличом одного из родителей, было в живых только 403 ребенка, т. е. на Vs меньше чем родителей. Наконец, среди потомства паралитиков в большом количестве имеются слабые, в физическом и умственном развитии отсталые, нервные или нравственно недостаточные дети; многие заболевают сифилисом мозга или также параличом. Мы имеем поэтому полное основание тщательно исследовать членов семьи паралитиков, чтобы, насколько это возможно, бороться у них с подкрадывающимся действием луэса.

Совершенно особенное течение болезни мы могли отметить у 44-х летнего телеграфного чиновника (случай 30), который входит с сияющим лицом и вежливо нам кланяется. Это стройный, преждевременно поседевший, бледный на вид, но довольно хорошо упитанный человек, охотно дает ответы о своих личных обстоятельствах, знает где он находится, знает врачей, но становится неуверенным и запутывается в противоречиях, как только у него требуют более точного указания времени его пребывания у нас или о важных событиях прежнего времени: времени женитьбы, поступления на службу, перевода на другое место. Он разговорчив, откровенно рассказывает интимные подробности своей семейной жизни, ругает своего тестя и рассказывает различные, очевидно хвастливые, небылицы про свое участие в походе 1870/71 года, хвастается ребячески-наивным образом своими способностями в качестве чиновника. Так, он был представлен к железному кресту первого и второго класса, но фельдфебель в припадке мании величия сжег бумагу о представлении, он сейчас еще обратится к кайзеру и получит разрешение носить эти отличия. Старый кайзер Вильгельм в свое время пожаловал ему 6000 марок для поездок на курорты. Теперь он хочет написать книгу о походе, которая возбудит большое внимание. Он больше совсем не болен, каждый день может вступить в исполнение своих обязанностей, перед ним открывается блестящая карьера, самое большее он поедет еще на несколько недель в какой-нибудь климатический курорт, а через несколько лет он будет почт-директором. На возражения, которые ему делаются, он не обращает внимания, отделывается от них несколькими словами или заменяет свои рассказы другими, не менее невероятными. Познания его довольно хорошие; о своей службе он рассказывает довольно подробно, хотя несколько сбивчиво; при счете больших чисел он становится сильно неуверенным.

Его настроение уверенное, он полон радостных надежд; указания на его теперешнее печальное положение, вдали от своей семьи, без места, без средств, не особенно его трогают; здоровье его, ведь, опять восстановлено, и у него такие превосходные свидетельства, что он повсюду устроится. Некоторые из этих свидетельств он восстановил по памяти и представляет их. Мы при этом видим, что действительные бумаги, вероятно, в известной степени соответствуют этим копиям, но вместе с тем мы находим в них такие восхваления и разукрашивания, которые никоим образом мне, могли быть в оригиналах, например, что он поймал “самого большого преступника Гамбурга”. Он также представляет нам свое прошение к прусскому военному министру, в котором он просит защитить перед кайзером его просьбу об ордене и о денежной субсидии. При этом он ссылается на своих прежних офицеров, от которых у него есть визитные карточки, что он “во всем принимал участие”. В этих писаниях бросается в глаза, что больной часто пропускает буквы и слова, например, он пишет “вмесе” вместо “вместе”, другие буквы он повторяет два раза, теряет нить фразы. Так он замечает, что он “участвовал в следующих битвах и сражениях”, но не называет их, а продолжает. “Я был к железному кресту I и второго класса, а также к мекленбургскому кресту за заслуги, которые, как я участвовали в походе 70/71 г. и во вступлении в Берлин”. Почерк каллиграфический, но обнаруживает много мелких угловатых неровностей и искривлений.

Несмотря на свои планы на будущее, больной не очень стремится уйти от нас, очень легко дает себя отвлечь и утешить, без больших разговоров согласен еще остаться здесь, не озабочен положением своей жены, которая вернулась к своим родителям, большой потерей времени, тем, что он оставил службу, встречает уверение, что он душевно болен, с недоверчивой улыбкой, но без возбуждения.

Уже обрисованное состояние: значительная слабость суждения, памяти, эмоциональных движений, воли, идеи величия, наконец, расстройства письма, должны привести нас к убеждению, что данный случай относится к области прогрессивного паралича. При более тщательном телесном исследовании кроме того обнаруживается, что носогубные складки сглажены и язык при высовывании сильно дрожит. Оба зрачка не реагируют, коленные рефлексы очень повышены. В быстрой речи, особенно при произнесении трудных слов, отдельные буквы выходят неясными, иногда выпускаются или заменяются другими и переставляются. Так что рядом со смазанной, заплетающейся речью, напоминающей бульбарный паралич, имеется еще и спотыкание на слогах.

Очень замечательно вместе с тем развитие этого состояния. О семье больного мы не знаем ничего достоверного, точно также о том, был ли он болен сифилисом, однако его брак был бездетен; правда, он уверяет, что он никогда не имел половых сношений со своей женой. По его рассказам, он в молодости совершил кражу, за которую отсидел 2 года в тюрьме. После он участвовал в походе, поступил на телеграфную службу и, кажется, был хорошим чиновником. Приблизительно лет 8 тому назад он заболел в первый раз приступом тревожно-тоскливого настроения. Ему казалось, что грех его молодости стал всем известен, что в газетах есть намеки на это, что его сослуживцы больше не хотят его знать, что начальство его уволит. Ввиду этого он считал свою жизнь испорченной, стал всех чуждаться, покинул свою квартиру и вернулся только через 2 дня домой, не зная, где он был за это время. И тот раз он был 4 месяца здесь в клинике и был отпущен с некоторым улучшением. Телесных признаков болезни тогда не было найдено. После выхода его состояние продолжало улучшаться; он женился, получал повышения, но первые годы вел себя странно.

2 года тому назад, т. е. после почти 5-ти летнего промежутка, он снова был помещен в клинику, так как у него появилось все возраставшее тревожно-тоскливое настроение, отказ от пищи и сильный упадок питания. Больной представлял тогда картину ступора. Он почти не говорил, лежал с мрачным, угрюмым лицом безучастно в постели, ел мало и с большим противодействием. Постепенно удалось выяснить, что он страдал слуховыми галлюцинациями неприятного содержания, чувствовал, что на него воздействуют “перенесениями”. В хлебе, ему казалось, есть навоз, в супе яд, мясо гнилое, пахнет как чума. Настроение его было в высшей степени недовольное, расстроенное; ко всяким уговорам он относился отрицательно. Своего положения он совсем не сознавал и не делал никаких попыток ориентироваться в окружающем и во времени. Это состояние продолжалось полных l/2 года с небольшими колебаниями, пока однажды не было обнаружено, что зрачки, которые исследовались очень часто, не реагируют на свет, в таком положении они и оставались; по временам также появлялась разница зрачков. Вместе с тем наблюдалась задержка мочи, а позднее и слабость пузыря. Постепенно больной стал доступнее, и стал рассказывать, что он совсем съежился, сделался на 3Д фута ниже, горько жаловался на все способы лечения, особенно на понадобившееся надолго питание зондом, благодаря которому он заболел. Однако он стал сам есть, прибавил в общем 28 килограммов, из них 20 в течение 7 месяцев, и постепенно впал в состояние благодушного слабоумия, в котором вы находите его сейчас.

Мы едва ли, мне кажется, можем сомневаться, что уже первое заболевание 8 лет тому назад, представляло начало паралича. За это говорит то обстоятельство, что тогдашнее его состояние имело очень большое сходство с последующим припадком, и что больной в промежутке еще долгое время был со странностями. Несмотря на это он еще женился и почти 5 лет исполнял свою нелегкую службу. Это течение, вступительная депрессия, потом снова депрессия, далее повышенное настроение очень напоминает циркулярные заболевания. В таких случаях с периодической сменой состояний говорят о “циркулярном” параличе. Правильное толкование болезни может иногда оказаться затруднительным, особенно когда, как в настоящем случае, телесные симптомы долго отсутствуют. Серологическое и цитологическое исследование крови и цереброспинальной жидкости, конечно, большей частью выясняет положение, исключая редкие случаи соединения циркулярно-депрессивного помешательства с табесом, при которых доказательность этого исследования теряет свою силу.

Очень интересна у нашего больного многолетняя остановка болезни при наличности ненарушенной работоспособности. Существенные улучшения состояния особенно при остро протекающих формах паралича очень часты. Но к редким исключениям принадлежат случаи, когда болезненные явления совсем исчезают, особенно если улучшение длится больше нескольких месяцев или около года. Совсем единичны, наконец, случаи, при которых болезнь, большей частью вызвав умеренное слабоумие, не прогрессирует в течение десятилетия и больше; тогда говорят, обыкновенно, о “стационарном” параличе.

Эти последние данные естественно наводят на мысль попытаться при помощи врачебного вмешательства ослабить болезненные явления и по возможности излечить паралич. В первую очередь придется думать об антисифилитических лечениях, которые, действительно, нашли многообразное применение. Часто сообщают о благоприятных результатах от втираний или в последнее время от вливания сальварсана. Но так как часто наступают улучшения и без специального лечения, то значение такого воздействия всегда является довольно сомнительным Большая часть наблюдателей должна была прийти к заключению, что ни ртуть, ни сальварсан не оказывают на течение паралича ожидаемого действия; первая, иногда, невидимому, даже влияет неблагоприятно. Следует поэтому вообще прибегать к упомянутым средствам только тогда, когда нельзя с уверенностью исключить возможность люэса мозга. То обстоятельство, что в иных случаях задержка прогрессирования паралича вызывается тяжелыми и длительными нагноениями, повело к попыткам вызвать подобие этого процесса при помощи впрыскивания туберкулина или нуклеинового натра, который обыкновенно вызывает сильный лейкоцитоз. И здесь успех пока еще не убедителен. Мне, правда, казалось, что в некоторых случаях соединение лечения сальварсаном с последующим применением нуклеинового натра в еженедельных повышающихся с 0,3—1,0 g. дозах, оказывало благоприятное действие на течение паралича, однако о каком-либо несомненном действии, к сожалению, до сих пор говорить не могу.

Старческие душевные расстройства
Dementia praecox Schizophrenia
Парафрении
Генуинная эпилепсия
Психогенные заболевания
Маниакально-депрессивное помешательство
Паранойя
Истерия
Невроз навязчивых состояний
Импульсивное помешательство
Половые извращения
Врожденные болезненные состояния: нервность
Врожденные болезненные состояния: патологические личности (психопаты)
Врожденные болезненные состояния: задержка психического развития. (Олигофрении)
Состояния и болезни
Амнестический (Корсаковский) синдром
Припадки
Хорея
Сумеречные состояния
Делирантные состояния
Депрессивные состояния
Дипсомания, периодическое пьянство
Состояния возбуждения
Галлюцинаторные состояния (галлюцинозы)
Ипохондрия
Психология
Параноидные заболевания
Состояния слабоумия
Состояние ступора
Расстройства настроения
Состояния спутанности
Разговор мимо темы
Сопротивление
Отдельные симптомы при душевных заболеваниях и исследование душевнобольных
Опросный лист для исследования психического состояния
Испытание интеллекта по Binet-Simon
Важнейшие лекарства и лечебные мероприятия, имеющие значение в психиатрии


© 2008-2015 Все права защищены doktorstress.ru